一、我国医疗保障改革三十年来的发展历程及其成就 医疗卫生体制改革涉及卫生和医疗两个方面，我国一直没有严格区分这两部分，依照通行的办法将卫生和医疗视为一个有机整体。这里根据不同历史时期政治、经济等背景因素对医疗卫生的改革历程作一个回顾，总体可分为六个历史阶段。 (一)1978-1984年为第一阶段，主要任务是恢复受损的医疗卫生体制。早在计划经济时期，我国医疗卫生的重点在广大农村，实行早预防、中西医兼顾等政策措施，逐渐建立了全面覆盖城市以及农村的医疗卫生服务体系。此阶段中，成就显著，中国人均寿命期望值从新中国成立前的35岁快速提高到1981年的67.8岁，孕妇死亡率大幅度降低，新生儿死亡率也由200‰降低到1981年37.6‰。但是“文革”期间，医疗卫生事业发展受到了重创，迫使我们不得不探究新的路径来进行恢复性的改革[1]。1978-1984年间实施的改革首要任务是恢复与调整由于十年浩劫而受损严重的医疗卫生系统建设，加强医疗卫生机构经济管理、培养相关人员业务技术。十一届三中全会政府工作的重点转移到现代化建设上来，医疗卫生部门紧紧围绕这一目标加强对医疗卫生事业的管理。1979年，提出“卫生工作重点转移到医疗卫生现代化建设上”[2]，颁发了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》。卫生部也于1981年3月，下发了《加强卫生机构经济管理的意见》和《医院经济管理暂行办法》两个通知，1982年卫生部颁布《全国医院工作条例》，医院相关立法得到了明确。 (二)1985-1992年为第二阶段，主要任务是扩大对医院自主权的改革。1985年我国首次启动医疗改革工作，称医疗改革元年。让利放权、扩大医院的自主权为改革的指导思想。正式启动医疗改革有两个标志：一个是1985年1月，全面开展城市卫生改革工作在全国卫生局(厅)长会议上部署；另一个是1985年4月，国务院(国发[1985]62号文)批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》提出：“必须要实施简政放权，放宽政策，多方集资，开创发展卫生事业的新方法”[3]，启动医疗卫生机构方面的转型。 国务院于1989年批复了卫生部等5部委《扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，并提出五点要求：一是卫生预防保健单位开展有偿服务；二是进一步调整医疗卫生服务收费标准；三是开展有偿业余服务；四是积极推行各种形式的承包责任制；五是卫生事业单位实行“以工助医”、“以副补主”。意见书首次提出了以市场化进行资源配置，调动医疗服务人员和企业积极性，拓展医疗卫生事业发展的新途径。 1990年，卫生部颁布了《中国卫生发展与改革十年纲要》，卫生改革不断迈上新的台阶。此纲要总结了医疗卫生改革的经验，提出要进一步治理整顿，深化改革。1991年，全国人大第七次会议提出在新的时期中国卫生工作的指导思想：“医疗卫生工作重点在农村地区，以提前预防为主 ，充分依靠科技方面的进步，动员整体社会积极参与，中西医并举，努力提高人民的健康服务水平。”[4]指导思想高度概括了这一历史阶段医疗卫生工作的路线方针与政策。 (三)1992-2000年为第三阶段，改革主要任务是构建市场经济环境下的医疗卫生体制。1992年，卫生部依据国务院《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，提出“衣食靠自己，创建靠国家”的精神，要求医院要实行“以副补主、以工助医”[5]的政策路线。这一思路增加了收入来源，补充了医院的开支不足。 卫生部门针对医疗机构淡视公益性而过分注重收益的倾向，展开了系列讨论。殷大奎(原卫生部副部长)明确反对市场化的趋势，强调要多照顾超码的社会公平及医疗的大众属性。医疗改革领域内市场主导和政府主导两个发展方向的争论逐步成为一个焦点问题而被社会各界所关注。为此，1997年1月，国务院出台《关于卫生改革与发展的决定》，提出了医疗卫生保障工作的奋斗目标和指导思想，并作为这一改革的基本方向和依据。强调了推进医疗卫生保障改革的基本内容和总体要求，主要涵盖卫生管理体制方面的改革、城镇职工医疗保险制度方面的改革、医疗卫生机构运作机制的改革、继续发展社区卫生服务等[6]。 (四)2000-2005年为第四阶段，主要任务是深入推进城镇医疗卫生体制改革。2000年2月，为了贯彻《关于卫生改革与发展的决定》，国务院转发了8部委联合制定的《城镇医药卫生体制改革的指导意见》，并出台了十三项配套政策。 国务院13项配套政策出台后，各地政府实施了一系列改革举措。2001年，无锡市提出医疗服务“托管制”，颁发并试运行了相关条例。2002年上海市出台了相关改革方案，更深一步地对产权化融投资改革进行尝试。一些地方按“医、药”分开模式实行医药改革，试图将药房从医院中剥离出来，但这一设想一直没有取得重大进展[7]。 非典暴发以后，政府主导和市场主导的两种探讨更加深入，为下一个阶段的政策导向作了理论铺垫。这一阶段中大规模实施了“三改并举”，医院产权改革是主要的改革内容。中央政府准许地方进行新尝试，改革涉及的层次和领域也得到提高，改革操作的方法和手段也逐渐成熟[8]。
