我国基层公立医院管理体制改革实践模式分析

       一、引言

       公立医院是政府投资举办的用于满足国民基本医疗服务和健康保障需求的非营利性事业单位，具有公益性和福利性性质。各级公立医院是国家基本医疗保障制度的重要组成部分，它的发展状况综合反映了一国国民生活质量和整个社会的健康福利水平。随着当前我国经济社会体制改革的不断深入，公立医院管理体制暴露出很多问题，特别是，由于不合理的财政补偿机制造成公立医院在追求效益性与承担公益性职责方面失衡，医疗的过度市场化加重了民众的看病负担，公立医院的社会功能不断弱化[1]。这些问题的存在迫切需要加快我国公立医院管理体制改革的进程。

       2009年我国政府开始着手进行“新医改”，并提出要实现“管办分开、政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开”(下文简称为“四个分开”)的管理体制改革目标，建立现代医院管理体制。2010年依据“四个分开”要求，原卫生部选取16个城市作为县级公立医院改革试点地区，全面拉开了公立医院的改革序幕。而在试点工作正式开展前，一些城市就已基于自身经济社会背景展开了富有成效的公立医院管理体制改革实践经验探索，经过四年多的试点，有些基层公立医院的特色改革经验逐渐形成了典型性的改革实践模式，其中上海申康法人化管理模式、北京海淀契约式管理模式、潍坊自主化管理模式、无锡托管式管理模式和宿迁民营化管理模式最值得关注，它们分别基于地方实际情况进行了诸如体制内的管办分开、成立医院管理集团、产权变更、法人化管理和契约式管理等各种形式的医院管理体制改革，为我国基层公立医院的改革试点工作提供了很好的实践经验借鉴。

       基于有效分析的需要，本文选取上述五种典型基层公立医院管理体制改革实践模式作为研究对象。从改革实践成效来看，每种模式在其特定改革背景下都取得了一定成绩，提高了管理效率，减轻了民众的看病负担。但同时也存在一定问题，比如没有实现彻底的管办分开，公立医院无法在公益性和效率性之间实现平衡，医管中心法人化管理方式并没有改变政府行政管控的局面，医院缺乏自主管理权，公立医院的监管机制仍不健全等。这五种模式的优势与不足何在？到底哪种模式的经验最值得推广？如何设计最优的管理体制？对此，本文将应用Preker-Harding模型的理论分析机理，从不同的改革维度来度量和审视这五种改革实践模式的优势及不足，并通过比较分析，构建出适合我国国情的公立医院管理体制结构。

       二、Preker-Harding模型的适用性分析

       为了指导发展中国家实现公立医院管理体制良好治理的目标，世界银行提出将公立医院从原来完全依附于政府的预算制单位转变为政府继续保留所有权，但医院具有一定自主权的组织，以提高公立医院的绩效[2]。在公立医院管理体制改革的具体设计方面，世界银行两位经济学家Preker和Harding归纳发达国家医院改革的有益经验，借鉴新制度经济学、治理理论、公共选择理论和规制管理等学术领域最新研究成果，建立了一个用于分析组织有效变革的理论框架，被称为Preker-Harding模型(如图1所示)。这个模型适用于评估公立医院市场化组织变革的状况：横轴刻画了四种不同类型的医院，即预算制医院、自主化医院、法人化医院和私有化医院；纵轴为影响组织改革的五个不同的关键维度，即决策权、市场竞争、剩余索取权、可问责性和社会功能[2]。

      

       图1 组织可供选择的Preker-Harding模型

       1.决策权(Decision Rights)

       决策权是指医院及其管理者对于自身发展所拥有的自主性权力。在改革过程中，决策权表现为医院的管理自主权从卫生部门或政府委托管理的医管集团向医院管理层或董事会的转移程度。从发达国家的改革历程来看，政府或监督机构多大程度上将决策权下放给医院体现了医院管理体制改革的特征，下放给医院的这些决策权一般有市场战略、基建发展、财务管理、非临床行政管理和业务管理等。

       2.市场竞争(Market Competition)

       这是指公立医院在发展过程中，要按照市场规律促进相互之间的竞争，最大程度上为患者提供优质的医疗服务。虽然公立医院承担着基本医疗服务的职责，但由于其所有权属于政府，医院资产是国有资产，人事需求一般通过考试、相关部门和人事部门审批的方式招聘员工，不能按市场要求随意解雇，人员流动性差。一般情况下，凭借其资源垄断与独特的行政地位，公立医院的服务质量不高。而改善公立医院之间的竞争环境可以成为有效提高服务质量的手段，市场竞争成为关键的考量指标。图1中横轴上的自主化和法人化医院就是依靠市场激励或类似市场的动因来提升医疗服务水平的。

       3.剩余索取权(Residual Claims)

       这是指经营者对经营利润的分享和索取权力。产权理论指出，剩余索取权可以成为组织的有效激励手段。在改革过程中，政府给予医院一定的物质利益来保证医院管理的效率和员工的工作积极性，通常用政府对医院收入的留存比例来衡量剩余索取权的大小。国外很多改革成功案例的特征之一就是期望通过提高医院的剩余索取权来解决公立医院内部管理效率不高的问题[3]。