最近十年来，医改已经成为老百姓普遍关心的一个话题，有关公立医院改革的讨论众说纷纭。“深化公立医院改革”已被写进了中共十八大报告，十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》进一步明确指出：“统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”；“改革医保支付方式，健全全民医保体系”。这些纲领性文件呼唤我们深入思考公立医院改革的问题。 无论当前关于公立医院改革的任务目标有多少，“看病难看病贵”始终是公立医院改革要解决的核心问题。将其转换为学术话语，就是寻找有效的控费机制。这是因为，“看病贵”自然是控费机制出了问题；“看病难”也是控费机制失效带来的后果。①在刚刚建立的全民医保体系中，就医疗费用而言，在就诊活动涉及的直接行为主体——患者、医生和医保中，三个主体均缺乏控费动机。拥有城镇职工医疗保险的患者只要看病，大多可以按照当地的报销比例规定，获得一定的医疗费用报销或者当场费用减免；医生只要开出处方，大多可以从不同的薪酬考核体系里获得相应的报酬；医保在支付了相关的医疗开支后，如果费用超支，当地的财政部门总要承担起一部分医保赤字。三方都没有努力控费的动力。而几乎所有的医改政策都将控制医疗费用的任务加在公立医院身上，但收效甚微。 本文将从逻辑和经验两方面进行思考，力图接近问题的实质。由于控费机制依托于整个医疗卫生服务体系，而其中的核心机构是公立医院，较为合理的政策思路须从分析公立医院运行的内在逻辑入手。首先对控费机制的现状与设计有效控费机制的思考路径进行讨论，然后，厘清公立医院的运行逻辑，并梳理60多年来公立医院控费机制的历史沿革，以发现问题的症结所在。在此基础上，为公立医院构建有效控费机制提供相应的对策解析。 一、当前医疗体系中控费机制的缺失及其后果 前已述及，当前医疗服务体系中，三大行为主体——患者、医疗服务提供方、费用支付方都没有控费的动力和压力。质言之，这既是三方理性选择的结果，也是有效约束机制缺失的表现。 (一)患者 对于已经参加某种社会医疗保险的人来说，其理性的行为是，尽量在可能的情况下，收回自己的参保成本；在患病的情况下，以自付金额水平为考量标准，尽量地获得更好的治疗，并想尽各种规避办法以减少自己的支出。如果所有的参保人都这样做的话，那么支撑保险制度存在的互助共济、平滑个体风险的原则就会荡然无存。而现实中，这恰是绝大多数“理性”的参保人员的思维方式及行为方式。 (二)医疗服务提供方 当医务人员给前来就诊的患者开出处方或者提供其他治疗服务时，医务人员的服务数量和质量将成为其工作绩效的重要考核指标，虽然目前出台了多种针对公立医院药品费用控制的措施，诸如药占比的控制指标等，但其在某种意义上只是一种形式主义色彩很浓的政策。对于包括公立医院在内的任何医院而言，其理性行为是：在日常管理中，先实现收入目标，这是医院维持生存的基本原则，而后才会在收入最大化的原则下，“制作”出医疗管理部门下达的带有公益性质的各种控费指标。从医院内部管理者的角度来说，实现这些指标要求，与控制总体医疗费用水平之间，并无矛盾之处，只不过换了一种方式，其追求实现收入的目的和基本手段从未发生改变。即使在今天医保部门对公立医院普遍实行总额预付方式的情况下，突破费用总额，也是确保下一年预付总额水平不下降的基本手段。②在中国当前的医疗体制下，任何想让公立医院去执行控费目标的政策，都无法实现。 (三)费用支付方 对于医疗费用支付方——主要是医保经办部门来说，上级对其工作成果的考核目标围绕三个基本方面：确保资金安全；尽量扩大覆盖面，让尽量多的老百姓能够享受到医保的福利；努力实现经费收支平衡。在没有营利目标的制度背景下，这个部门的首要任务必然是确保每年医保经费不断增加，这既可以显现出其为老百姓医疗福利方面做出的努力，又可以不断夯实其在社会上的地位。对政府而言，对这个部门各项任务的考核，无论是扩大覆盖面，还是为老百姓提高福利水平，最直接的综合指标也是检阅其资金使用规模及使用率。在这里，我们很难找到这个部门本身具备控制费用的动机。 (四)三者的关系 上述分析显示，三个主体各自本身缺乏控制医疗费用的主观动机，却时常存在着互相利用、尽量扩大费用使用规模的动力：当患者去就诊时，患者想获得更好的服务或药品，医生的处方行为既能完成工作指标，又能为满足患者的需求提供便利，现行医疗体制在医患双方的交互行为中，缺少控制费用的机制；在医院与医保部门的谈判过程中，医院最大的砝码是已经为患者提供的服务量及服务价值总额，任何一家公立医院在维护自身生存安全的目标下，只有寻找到做大做强的有效路径，才能确保在医保资金分配时占有一定的话语权；当医保部门审核患者的就医行为以及医院的所谓控费指标时，使用的是单向的直接指标考核法。简单说，针对医院的，就是直接针对医院；针对患者的，就是直接针对患者，鲜有相互钳制的有效手段。于是，按下葫芦浮起瓢的现象不断。进而言之，当前的这种运行框架里，患者不断增长的需求助长了医保部门对财政更大支持力度的诉求，而医院要求的费用补偿水平提高，则可以强化医保部门在体制内的政治地位。
