金砖五国药物政策比较及对我国的启示

       金砖国家(BRICs)是对巴西、俄罗斯、印度、中国和南非五国的简称。它们不仅代表约43％的全球人口，而且也代表了那些经济发展速度快、正面临社会转型的新兴国家。作为较早走进新兴市场化的发展中国家，金砖五国正在进行一系列的社会改革，其中医疗卫生改革尤其引人瞩目。各国政府在扩大对医疗卫生体系投资的同时，也在积极探索如何深化医疗改革，努力提高公共医疗服务的普及性及基本药物的可获得性。本文基于系统评价方法，分析金砖五国的药物政策，探索制定实施国家药物政策中的经验与教训，为一些国情相似的发展中国家提供借鉴，并且为我国药物政策的完善提供依据。

       1 资料与方法

       1.1 纳入与排除标准

       1.1.1 研究主题

       纳入巴西、俄罗斯、印度、中国及南非药物政策分析、实施背景、实施目的、实施方法及实施结果所有相关的研究。排除与药物政策关联不密切的研究及重复发表的文献。

       1.1.2 研究设计

       限定纳入研究的文献为期刊论文。排除会议通知、投稿须知、会议发言、消息文摘等非研究性文献及书籍。

       1.1.3 语言类型

       文种限中、英文。

       1.2 检索方法

       检索PubMed、ScienceDirect、Web of Knowledge、CNKI、万方等数据库，收集金砖五国药物相关政策分析、实施背景、实施目的、实施方法及实施结果相关研究。检索时限为1984年7月—2014年7月。中文检索词包括巴西、俄罗斯、印度、中国、南非、药物政策，英文检索词包括Brazil、Russia、India、China、South Africa、drug policy、medicine policy、pharmaceutical policy。

       1.3 文献筛选

       由两位研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献，如遇到分歧则讨论或寻求第三方解决，最终达到意见一致。初次检索得到621篇文献，经逐层筛选后，最后得到36篇文献，其中英文26篇，中文10篇。文献筛选流程及结果见图1。

      

       图1 文献筛选流程及结果

       1.4 统计分析

       运用NoteExpress2、Excel2007软件对纳入文献进行统计分析。

       2 结果

       2.1 金砖国家的药物政策

       2.1.1 巴西

       巴西共分为26个州和1个联邦区，近2亿人口，居世界第五，其中大部分为城镇居民(85％)。[1]1988年，巴西政府建立了“统一卫生体系”，基本覆盖了所有巴西人民。凡是参加的人均可以到公立医院免费就医并用药，但公立医院供应的药品种类有限，而且经常供不应求[2-3]，很多患者就医之后还要到外面药房自费购药，还有一部分人由于居住地偏远或其他原因无法获得公共医疗服务及免费药品。而巴西药品价格昂贵，统计显示，51.7％的巴西人曾因买不起药而放弃治疗，在一些贫困地区，这一比例超过60％。[2]

       1998年，巴西实施了国家药物政策，重点是制定并实施国家基本药物、加强药品监管、调整对制药业的扶持政策。通过实施国家药物政策，鼓励使用非专利药，一些药品的费用因此下降了75％～95％。2004年，为了进一步减轻低收入家庭的药品费用负担，政府决定开办出售低价药品的大众药店。[3]大众药店以成本价供应96种(普通药店药品种类在2000种以上)治疗常见病、多发病和慢性病的基本药物，患者须凭处方购买。大众药店销售的药品主要是与专利药有同等疗效的仿制药和非专利药，因此药价比普通药店便宜65％～90％。并且药品可以按照处方用量拆零销售，这样不仅减轻了患者负担，也避免了药品一次用不完造成的浪费，有助于降低药品费用支出。大众药店不仅增加了患者对于一些治疗常见疾病基本药物的可获得性，而且有助于减轻患者及其家庭的经济负担。[4]

       2.1.2 俄罗斯

       俄罗斯是总统制的联邦共和立宪制国家，约有1.4亿人口，人口数量居世界第九位。自1994年开始，俄罗斯推行强制医疗保险制度，所有俄罗斯境内常住居民均须参加，政府为公民提供免费医疗服务。[5]但是免费医疗只包括一些基本的医疗服务和少数基本药物，大部分药品仍需患者自行购买。

       俄罗斯实施医药分离制度，意味着药店独立于医院系统，患者可凭处方在任意药店购买药品，由此切断了“以药养医”的可能性。国产药品售价中等，国家对基础药品实施价格调控，确保民众可以承受。俄罗斯政府为了减少公民的医疗负担，规定了1000余种免费的常用药品，不过由于本国药品市场不发达，大量疗效好、价格贵的进口药占据药品市场，这些药品需要患者自费购买。[6]为了缓解昂贵的处方药造成的经济负担，俄罗斯政府在2005年实施了一项药品补偿项目(现更名为“基本药物项目”)[7]，目的是给弱势群体的门诊用药提供帮助。除此之外，政府还颁布了一项名为“Seven Nosologies”的药品保险计划，包括了罕见慢性病用药。在此基础上，还有一些类似的由地方政府颁布实施的针对专有疾病用药的政策，另外也有一些私人保险作为补充(仅能报销住院用药)。尽管有上述的药品补偿项目，但是大部分俄罗斯人仍然没有相应的保险来报销门诊的处方药，而不得不自费购买药品。