中图分类号：R197 文献标识码：A doi：10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.002 我国医疗机构药品集中采购工作起步于20世纪90年代，从个别地方“牛刀小试”到全国推广，迄今基本建立了政府主导、以省(区、市)为单位的网上药品集中采购模式。20多年来，药品集中采购工作充满探索和尝试，成绩与质疑同在。[1-5]近年陆续爆出的葛兰素史克中国行贿事件、长沙天价芦笋片事件等，再次将药品集中采购工作引向焦点，但业界观点不一。[1-9]为加快推进公立医院改革，完善我国公立医院药品采购工作，国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》(国办发〔2014〕24号)将“制订公立医院药品集中采购指导性文件”作为2014年重点任务之一。本文在文献复习基础上，通过系统梳理我国医疗机构药品集中采购工作不同发展阶段的特点、成效与问题等，从历史发展视角澄清一些基本观点和是非问题，为国家决策部门改革和完善公立医院药品集中采购办法提供参考。 1 历史回顾 1.1 萌芽阶段(2000年以前)：医疗机构分散采购为主，部分地方自发探索药品集中采购 计划经济体制下，我国医疗机构药品长期实行“分散采购”模式。国家建立了严格的国企垄断、以条为主、统购包销、价格管制的三级医药批发购销体制。主要流通路径为药品从药厂进入一级批发企业，然后依次进入二、三级批发站，最后进入销售终端——医疗机构。[1]为了弥补医疗服务价格偏低，医疗机构统一执行药品加成的“以药补医”政策。当时，药企数量少，生产、流通与价格均由政府严格计划管理，因此，不存在药品流通秩序混乱和药品“回扣”等现象。 20世纪80年代中期，随着经济体制改革逐步深入，为了更好地满足医疗机构用药需要，改变药品流通“层级过多”、“统得太死”等突出问题，政府取消了统购包销、按级调拨等政策规定，实行“多渠道、少环节”的扁平化市场模式，药品生产、供应、销售、价格管理逐步放开，三级批发体制被打破，各级批发企业可同时向医院销售药品，允许个体与民营企业介入药品生产、经营领域。在激发市场活力的同时，陆续出现了医药生产经营企业“数量多、规模小、水平低”的现象，医院作为药品市场买方日渐强势，医药企业因生产能力过剩而异常竞争，采取“回扣”等多种手段促销，造成“高定价、高回扣、大处方、大检查”等乱象悄然蔓延。[1-2，8] 针对药品购销中的问题，政府高度重视。国务院及有关部门相继发布《关于进一步治理整顿医药市场意见的通知》(国发〔1990〕29号)、《医药行业关于反不正当竞争的若干规定》(1993年10月)、《关于进一步加强药品管理工作的紧急通知》(国发〔1994〕53号)及《关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》(国办发〔1996〕14号)等文件，以整顿与规范药品流通秩序，解决人民群众反映强烈的药价虚高、不合理医药费用负担过重，以及药品购销中“回扣”等突出问题。其中，国务院办公厅转发《关于纠正医药购销中不正之风工作实施意见的通知》(国办发〔1999〕75号)，首次将医药购销中的“不正之风”与“减轻企业负担”、“减轻农民负担”作为专项治理的三大重点领域。地方在执行国家政策的过程中，开始积极思考和探索药品集中采购方式，规范药品购销行为、预防腐败、纠正行业不正之风。例如，1993年河南省尝试定点采购，通过公开招标确定药品采购定点批发企业，要求省直医疗机构必须在定点企业采购；1998年江苏省镇江市对全市230多家厂矿医务所(室)的药品实行政府采购，各医疗机构按医保局规定的品牌报送药品计划，镇江药业集团统一配送、结算等。[2，6-8]在“建设靠国家，吃饭靠自己”和“定额补助、经济核算”社会事业单位改革的背景下，因集中采购所形成的批量规模获得了比“分散采购”更多的让利，医疗机构有了较高的积极性。[2，8]针对集中采购“折扣”空间增大，原国家计委下发《关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知》(计价格〔1998〕2196号)文件，认同集中采购方式，但要求医疗机构要及时调整药品零售价格，让利于患者，以控制“以药补医”的比例范围。1999年，药品集中采购工作被提上了国务院有关部门的政策制定议程。 1.2 初创阶段(2000—2006年)：推行以地市为单位、医疗机构为采购主体，委托中介机构的药品集中招标采购 为推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制和药品生产流通体制三项改革，从制度上消除医疗机构分散采购、暗箱操作产生的药品回扣等腐败现象，采取有效措施降低药品虚高价格，从源头上纠正医药购销中不正之风，2000年国务院办公厅下发了《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(国办发〔2000〕16号)，明确提出规范医疗机构购药行为，开展药品集中招标采购工作试点。同年，原国家卫生部会同监察部、原国家计委等部门成立了药品集中招标采购试点领导小组，在总结地方经验基础上，印发了《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)》(卫规财发〔2001〕308号)、《医疗机构药品集中招标采购和集中议价采购文件范本(试行)》(卫规财发〔2001〕309号)等规范性文件，并召开全国推行药品集中招标采购会议，推动县级以上非营利性医疗机构实行以地市为单位、医疗机构为采购主体、公开招标为主要形式、委托中介机构承办采购事务的药品集中招标采购工作。文件规定招标人可以是医疗机构联合组建经办机构或共同委托招标代理机构进行集中招标采购活动，代理机构须是社会中介组织，不得与行政机关存在隶属关系或其他经济利益关系。
