新医改做了什么？没做什么？

       从2009年国家颁布新医改方案以来，中国新医改已历经5年。这5年可以分为两个阶段。2009-2012年是新医改的第一阶段，致力于促进基本公共卫生服务逐步均等化、加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、推进公立医院改革试点五项重点工作，完成了预定目标，也引起了广泛的国际关注(李玲，陈秋霖，2012)。2012年，国务院出台“医改十二五”规划，标志着新医改迈入了第二阶段，明确将“全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革”作为工作重点。当前，理性评价新医改5年的成效，客观分析医改存在的问题，对进一步推进和完善医改意义重大。

       新医改的目标是重建医疗卫生制度，强调政府主导和公益性。医疗卫生涉及的领域很多，主要是筹资体系、医疗服务和公共卫生体系、监督管理体系，以及配套的药品器材体系和人才培养体系(见图1)。

       国际经验显示，有些国家的医改由于一些特定的原因，只能徘徊在制定目标的阶段(Ferranti & Frenk，2010)，中国医改则实现了历史性突破，真正推开了改革，取得了阶段性成就。简单地说，新医改推行5年来主要做了四件事。第一，在预防方面，争取让百姓不得病、少得病、不得大病，促进基本公共卫生服务逐步均等化。第二，在看病方面，努力健全基层医疗卫生服务体系，推进公立医院改革试点。第三，在用药方面，初步建立国家基本药物制度。第四，在报销方面，加快推进基本医疗保障制度建设。表1分析了四方面改革目标和取得的阶段性成果。从分项指标来看，目前都超额完成了任务。例如报销方面，十年前80％以上的中国人是没有任何医疗保险的，现在我国医保覆盖率已达到95％以上。

      

       图1 医疗卫生体系

       一、新医改取得的成就

       1.全民基本医保制度初步建成

       新医改以来，我国已初步建成包括职工医保、城镇居民医保和新农合三项基本医疗保险的全民基本医保制度。从覆盖率来看，截至2013年年底，这三项基本医疗保险的参保人数已超过13.4亿人，参保率稳定在95％以上。从筹资水平来看，在2003年，新农合的人均筹资水平只有30元，其中政府补助20元；到2014年，各级财政对城镇居民基本医保和新农合的人均补助标准为320元，筹资水平得到了大幅提高。从保障水平来看，目前已有28个省份开展了城乡居民大病保险的试点工作，试点地区大病患者实际报销比例增加了10～15个百分点，超过了实际费用的70％。新农合保障20种大病成效明显，全国累计受益已达322万人次，补偿资金227亿元，实际报销比例最高已达78％(国务院医改办，2014)。此外，77％的地区开展了省内异地就医即时结报工作。

       全民基本医保制度的建立带来了几方面的成效。第一，提高了医疗服务利用率。研究发现，新农合等医疗保险显著增加了参保人群的医疗服务利用率。农村居民和城市低收入群体“有病不医”的现象得到显著缓解。第二，提高了健康绩效。研究同样发现，新农合、城居保等医疗保险提高了参保人群的健康水平。第三，促进了消费。医疗保险显著降低了参保者预防性储蓄行为，医保覆盖能够增加7％的消费水平(甘犁，刘国恩，马双，2010)。

      

       2.政府投入大幅增长

       新医改期间，政府对医疗卫生的投入大幅增加。图2反映了1978年以来我国卫生总费用水平和结构的变动趋势。1978年中国的医疗卫生制度被当作榜样在全球推广，被世界卫生组织称为“发展中国家解决初级卫生保健问题的唯一典范”。那时医疗费用水平很低，人均一年大概8元，个人支付比重不到20％，政府支付三分之一，其余是社会支付。当时医疗卫生的定位是福利事业，不是个人的负担，因此在吃不饱饭的情况下，中国人也没有因病致贫。

      

       图2 中国卫生总费用水平和结构变动趋势(1978-2013)

       数据来源：国家卫生和计划生育委员会，2013中国卫生统计年鉴，2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报。

       但上世纪80年代经济体制改革后，情况发生了变化。第一，医疗费用水平快速上升。改革开放以来，我国经济增长速度保持在近10％，但卫生费用的增长速度将近20％。第二，政府和社会支付的比例快速下降。1995-2008年，高收入国家、中高收入国家、中低收入国家和低收入国家政府卫生支出占政府财政总支出的比重平均分别为12.6％、11.2％、9.2％和9.8％；而我国同期只有3.6％，远低于国际水平。第三，个人支付比例快速上升。以2000年为例，个人支付比例超过60％，政府投入比例为15％左右，甚至不如非洲国家。2000年中国的医疗卫生制度在世界卫生组织的卫生总体绩效排序中排在188位。

       2003年以来，医改的标志就是政府投入大幅度上升，平均每年增速近30％。“非典”之后，卫生总费用结构发生了巨大的变化，同时，卫生总费用水平也呈加速增长趋势。2008年政府卫生支出为3594亿元，占24.7％；到了2013年，政府卫生支出已增长到9521亿元，占30.1％，总额比2008年几乎翻了一番。五年来，政府医疗卫生投入总额达3万亿元。同样，卫生支出占公共财政支出的比重也在逐渐提高，从2008年的4.4％提高到2013年的5.9％。