上海市从1997年起，即开始着手于加强社区卫生服务体系建设，发展已历经两个阶段，一是1997—2005年的网络布局与模式转变阶段，通过标准化建设基本构建了覆盖城乡的社区卫生服务机构网络，探索了以全科团队为主要形式的“六位一体”综合服务模式；二是2006—2011年的运行机制改革阶段，开展了以收支两条线管理、医保总额预付、绩效考核等运行机制为核心的社区卫生服务综合改革。[1]随着新一轮医疗卫生改革的不断深入，以及城市人口集聚、老龄化程度加剧、疾病谱改变等情况，上海市社区卫生服务仍然面临着支撑机制有限、服务活力不足等问题，在2011年正式提出建立“家庭医生制度”，从制度上更大发挥社区卫生服务在整个医疗卫生服务体系中的核心作用。本文基于2013年度上海市家庭医生制度监测评估报告，分析实施过程中存在的不足与瓶颈问题，并提出有针对性的建议，以期为我国进一步推进全科医生制度建设提供借鉴。 1 上海市家庭医生制度构建基本情况 1.1 构建历程 家庭医生制度是国际上通行的一种基本卫生制度，上海市家庭医生制度的构建起步于2010年年底，由原上海市卫生局牵头完成了对构建家庭医生制度的专题研究，在此基础上，明确了试点的内容与方向，2011年4月，上海市政府召开专题会议听取了浦东等10个区的试点方案汇报，标志着上海家庭医生制度试点的正式起步，长宁、徐汇、浦东等10个区也成为上海首批家庭医生制度试点区。经过一年半时间的试点，到2013年，上海市卫生和计划生育委员会会同相关委办局制定下发了《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，正式宣布在全市范围内推广家庭医生制度。[2] 1.2 构建目标 上海市家庭医生制度构建的目标是到2020年之前，上海要基本建立起目标明确、内容清晰、服务规范、政策配套的家庭医生制度。一是基本实现每个家庭与一名家庭医生签约的目标；二是以社区卫生诊断为基础的健康管理服务得到全面开展，居民在家庭医生处可以享受到有针对性的健康管理服务；三是在基本医疗保障制度调整的基础上，初步实现家庭医生首诊、有序转诊与卫生经费的有效管理，居民就诊、转诊将更加顺畅，提高就医费用有效利用；四是与家庭医生制度相适应的社区卫生服务中心内部运行机制和外部支撑环境得到优化。[2] 1.3 主要内容 借鉴国际上通行做法，根据国家关于建立全科医生制度的要求，立足上海实际，上海的家庭医生制度包含以下主要内容与特征：一是家庭医生与居民建立签约服务关系，负责对一定数量的签约居民及其家庭提供防治结合的基本医疗卫生服务，开展有针对性的健康管理服务；二是以家庭医生为核心，实施团队服务形式，并以社区卫生服务中心为平台，充分利用各类资源，提供技术支撑与后盾保障；三是畅通全科—专科双向转诊渠道，并逐步建立家庭医生首诊制；四是探索配套的支付方式改革，控制人群卫生费用；五是加强家庭医生队伍建设，配套推进激励和分配制度改革。[2] 2 阶段性进展分析 2.1 家庭医生制度构建进展顺利 上海市家庭医生制度从试点起步、逐步推广，实施路径明晰、总体进展顺利，从调查数据中可以看到，全市大部分社区卫生服务中心已全面开展家庭医生制度建设，每个区县至少有一家社区卫生服务中心全面开展，其他社区卫生服务中心也进行部分制度建设或做好相关准备，家庭医生制度构建已基本在全市范围内得到了不同程度地开展。 2.2 与居民签约情况符合制度建设初期特点 作为一项基于自愿的、以引导为主要手段的签约工作，截至2013年底，全面开展家庭医生制度建设的社区卫生服务中心内，常住居民签约率已达到30％以上，这与在家庭医生制度建设初期阶段选择签约的居民主要是老年人、慢病患者、残疾人等重点利用人群的特点相吻合，遵循了抓住核心对象、吸引潜在对象、兼顾健康对象的原则。 2.3 在服务模式上已积累可推广的经验 作为家庭医生制度构建的初期阶段，重点应对家庭医生服务内容与模式进行建立与完善，在这一方面，上海已形成了一系列值得推广的做法：一是服务形式多样，包括建立家庭医生工作室，利用原有社区卫生服务站、村卫生室或全科门诊，成立家庭医生工作室，成为服务主要阵地和面向居民的品牌单元；优化家庭医生团队组成，为家庭医生配备固定护士或文秘助理，将其从原先繁重的事务性工作中解脱出来；发挥乡村医生配合作用，在农村地区形成家庭医生与乡村医生“1＋1”的工作形式。二是服务内容丰富，包括对新农合参保对象、城镇居保中除中小学生和婴幼儿以外的参保对象、医疗救助对象三类人群，率先建立家庭医生首诊制；探索开展家庭医生健康管理服务，通过基于电子病历的电子健康档案、咨询热线、健康小屋等形式，掌握签约居民健康状况，制定与实施有针对性的健康干预方案。三是分工协作有序，包括建立与上级医疗机构转诊、联动机制，上级医疗机构(尤其是二级医疗机构)向家庭医生预留部分优先就诊资源，打造转诊绿色通道；成立区域远程诊断、影像等技术中心，成为家庭医生的技术支撑。 2.4 在运行机制上已开始试点探索 在服务模式进行改革的基础上，上海市家庭医生制度构建在运行机制方面同步开展了相关试点与探索，比如新农合支付方式改革、按人头付费试点等，在部分社区卫生服务中心内探索内部市场的运行机制，对若干个家庭医生工作室打造相对独立、资源共享、良性竞争的运作探索。这些在点上率先开展的机制探索，有利于为全市层面进行更大范围、更深层次的机制改革奠定基础，将使上海的家庭医生制度不仅是服务模式上的创新，更是成为完善整个医疗卫生服务体系的基本制度。
