一、问题的引出 疾病是人类生命历程中无法回避的风险，因而医疗保障体制是世界各国社会保障体系中的一项基本性制度安排，它的完善与否不仅是衡量善治政府的重要指标，而且也是关系到经济与社会发展质量的重要议题。但就医疗服务的供给而言，它究竟属于一个市场化的产业——需要付费购买，还是一项基于公民权利的福利——可以免费(或少费)享有？这一直都是令人困扰的问题。围绕此议题，学界论点分化为两个派别：一是福利国家理论，其核心观点认为享受免费医疗福利服务是公民权的体现，医疗服务资源供给则是国家的责任，计划性再分配是其基本手段。[1]在政策实践上，这种理论是需要强大的国家能力作为支撑的。[2]二是自由主义理论，它是在批判福利国家理论基础上形成的。自由主义理论认为福利国家式的免费医疗不但会造成医疗成本急剧膨胀进而导致国家财富的浪费，更关键的是会损害人民的选择自由，成为经济社会民主发展的阻碍。所以自由主义理论主张通过市场化手段进行医疗服务的供给，个人及其家庭则是医疗服务购买的主要责任者。[3]在政策实践上，这种理论是需要完善的自由市场机制作为制度基础的。[4]不过，尽管医疗服务市场化模式能够提高医疗服务供给的效率及质量，但其导致的对弱势群体的社会排斥后果也广为诟病。 基于此，有些国家或地区(如香港)尝试通过所谓的医疗服务“双轨制”——并列公立与私立医疗机构就是一例——调和市场化与福利化之间的矛盾。从理论上来说，这种双轨制设计能够满足不同社会阶层的医疗需求，并兼顾所谓医疗服务过程中的公平与效率。可是在现实执行过程中，由于计划投入上存在着所谓的软约束效益，那么这种双轨制往往会导致优质医疗资源最终流向收费高、效益好的市场化医疗机构，反而会进一步加剧社会排斥的风险。因而，如何处理好市场化与福利化之间的张力不但成为影响医疗服务模式选择的关键，甚至也是所有社会服务项目运行过程中都必须面对的重大问题。 其实，在社会福利模式选择过程中，市场化抑或福利化取向不仅关乎筹资渠道、福利供给方式以及资格审定等操作层面的因素，更关键的是在于价值理念、制度环境乃至社会传统等方面的因素。笔者以为，在具体操作层面上，社会福利模式的市场化与福利化并不是二元对立的，完全可以在同一个福利项目中将市场与福利手段进行恰当组合。但在宏观层面上，市场化或福利化模式却存在着诸多不同：前者注重个人自由，而后者则更强调集体责任；前者多主张效率优先，而后者则更偏重公平；前者多运行于个体主义盛行的社会，而后者则多需要集体主义传统作为支撑。因而，在医疗服务体制的制度变迁历程中，历史及现实的路径依赖效应往往对制度变迁的轨迹起到更为关键的形塑作用。 基于此，本文选择俄罗斯医疗模式作为研究对象，一方面试图通过历史回溯(而非静态的现状描述)，意在深度透视俄罗斯免费医疗模式从国家福利主义走向市场化的历史转型过程；另一方面也在于对福利化与市场化之间的张力进行一般性的理论反思，探索制约福利体制选择背后的深层机制。而且，一直以来国内学界往往较多关注英国、德国、美国等发达国家的医疗保障实践，反思这些发达国家在医疗服务供给过程中经验、问题及其对中国的启示。而对于曾经有过相似制度转型经历的俄罗斯，我们却关注较少。其实，与经济建设——更多遵循“看不见的手”指引——略有不同，社会建设的制度环境嵌入性更加突出。所以，笔者选择同属发展中国家且也经历过计划主义体制市场化转型的俄罗斯作为分析对象，讨论其免费医疗发展的模式、历史渊源及困境，相信会对我国的医疗体制改革具有一定的启示价值，而且这不仅仅体现在具体经验层面，更重要的体现在福利模式所嵌入的社会基础层面上。 二、俄罗斯免费医疗体制的内容及其特征 “免费医疗”也称作公费医疗，是一个相对模糊的概念，一般认为是指国家对民众的医疗需求承担兜底责任，完全或大部分的免除国民医疗费用的健保体系。如果从实际待遇水平的角度来看，全球的免费医疗实践模式大体上可分为两种：一种是英国“全民卫生服务”式的高水平的免费医疗，这种模式多应用于欧美等发达国家；另外一种是广大发展中国家所实行的低水平的“准免费医疗”，比如印度、朝鲜等国家提供的有限度免费医疗。俄罗斯免费医疗属于第二种，比较特殊的是它以社会医疗保险基金为资金来源，承担起公费医疗的重任。 (一)俄罗斯免费医疗体制的主要内容 1.在资金来源上，采用市场与计划相结合的方式。与苏联时期完全依赖国家财政拨款不同，现今的俄罗斯免费医疗模式采用了多元化筹资路径，主要有三大渠道：一是劳动者个体所在单位缴纳的法定医疗保险费，其费率通常稳定在劳动报酬总额的3.6%，当中的0.2%纳入联邦强制医疗保险基金，3.4%纳入地区强制医疗保险基金，这是免费医疗保障的主要资金来源；二是以保障公民基本可行能力为目标的国家应然性财政拨款；三就是强制医疗保险基金保值增值和社会捐赠部分。在这三大渠道中，企业缴纳占比在一半以上，政府拨款其次，最后是社会捐赠和基金收益。如在2004年，俄罗斯地方强制医疗保险基金的筹资比例结构为企业缴纳的税收占56.4%，政府拨款补助占33.9%，社会捐赠和基金收益占5.1%。[5]近些年来，企业缴费比例有所下降，政府拨款的比例则相应增加了。
