破除我国“以药养医”的机制设计分析

       本文的“以药养医”(或以药补医)是一个广义概念，是指医院过度依赖获取药品、医疗器械的进出差价，以及过度检查、过度治疗用来弥补其医疗服务收支的不平衡，增加自己的收入。具体来说有两层含义：一是医院创收不是靠医疗服务，而是靠明里暗里的“卖药”等“潜规则”；二是医生无法靠提高医疗服务水平来光明正大地增加自己的收入，只有靠大处方、过度检查、过度治疗等潜规则来暗中获利。本文认为，“以药养医”已经形成了一种逆向激励机制，使医院追求的目标与社会的目标发生偏离，或者背离。这种逆向激励机制是医疗费用大幅度增长、“大处方”、过度检查、过度治疗、看病贵的“幕后元凶”，不仅导致“好医生和质优价廉药品被淘汰”的怪诞现象不断发生，更是造成医患关系紧张的重要诱因。尽管国务院办公厅已经启动了破除“以药养医”的试点工作，但目前社会各界对“以药养医”机制弊端的认识还远远不够，为“以药养医”机制辩护的声音仍不绝于耳。因此，本文拟运用机制设计理论，从激励不相容的视角来揭示“以药养医”机制的弊端，并提出用激励相容原理对“以药养医”机制进行彻底改造的改革思路。

       一、我国的新医改陷入困境的主要原因分析

       2005年国务院发展研究中心发布的《中国医疗卫生体制改革》研究报告指出，中国的医疗卫生体制改革基本不成功，在全国引起一片哗然。看病贵和医患关系紧张的问题成为国内关注度最高的社会问题。根据卫生部调查显示，2004年我国医疗卫生总费用占GDP的4.75％，但其中政府支出所占比例仅为17％，而老百姓的支出则高达53.6％①。人们普遍认为，“看病贵”和医患关系紧张的主要原因是政府对医疗卫生投入的严重不足。要解决这两个重要问题，政府必须加大对医疗卫生的投入，来达到减轻个人看病负担，并缓和医患关系的目的。群众的强烈要求和学术界的大声疾呼引起了政府的高度重视，从而开始了新一轮的医疗体制改革。在新医改过程中，虽然政府大量增加了财政投入，但效果却并不明显，上述两个主要目标都未能实现，一是看病贵的问题并未缓解，甚至反而越来越贵；二是医患关系持续紧张，医患冲突不断升级。

       根据机制设计理论的结果—目标分析原理，如果管理结果偏离了管理目标，或者背离了目标，就说明管理的机制设计有问题。

       (一)结果—目标分析之一：医改并未解决“看病贵”的问题

       2009年3月17日发布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《医改意见》)明确提出将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。在根据《医改意见》确定的各项政策中，党中央、国务院提出，未来三年用于医改五项重点工作需各级政府新增投入8500亿元。在这笔资金中，中央政府投入占约40％②。

      

       几年过去了，政府的确加大了对医疗卫生的财政投入。我们从表1中可以看出，政府卫生支出从2005年的1552.53亿元增长到2011年的7378.95亿元，增加了5826.42亿元，增长了475％。虽然政府逐年较大幅度地增加了对医疗卫生领域的财政投入，虽然个人医疗卫生支出占医疗卫生总费用的比重也由2005年的52.2％下降到2011年的34.9％③。但老百姓普遍未感觉到医疗费用支出的下降。根据零点调查集团2013年公布的调查显示：超9成被访者认为看病费用仍居高不下，87.4％的人甚至认为看病更贵了④。为什么在政府加大财政投入以后，老百姓反而认为看病更贵了呢?调查数据显示，主要原因是我国医疗卫生总费用持续增长太快，据2012《中国卫生统计年鉴》显示：全国卫生总费用由2005年的8659.9亿元增长到2011年的24269亿元，增长了约15609.1亿元，几乎达到2005年的3倍。政府预算和社会卫生支出的比重则分别由2005年的17.9％和29.9％提高到2011年30.4％和34.7％。尽管个人卫生支出的比重由2004年的55％下降到了2011年的17.3％，但人均医疗卫生费用却由2005年的662.3元增长到2011年的1801.2元，增长了近3倍。很明显，医改后，公民个人承担的医疗费用支出不但没有明显下降，反而有大幅度的增加。这充分说明，如果不能有效遏制医疗费用的大幅度增长，仅靠政府增加投入，仍然不能有效解决“看病贵”这一重要的民生问题。

       从2012中国卫生统计年鉴公布的数据来看，我国2011年综合医院的门诊医疗费用中，药费占49.7％，检查治疗费占31.2％，合计占70.9％；在住院医疗费用中，药费占41.8％，检查治疗费占26.7％，合计占68.5％。很明显，药费和检查治疗费占总费用中的一大半⑤。

       (二)结果—目标分析之二：医改并未解决“医患关系紧张”的问题

       近年来，我国的医患关系紧张、医患暴力冲突事件频频发生，医闹事件、医患群体性事件更加频繁。据中华医院管理学会调查统计，自2002年9月1日《医疗事故处理条例》实施以来，中国医疗纠纷的发生率平均每年上升了22.9％。据中新社2007年的报道，国家卫生部新闻办透露，2006年中国内地发生9831起严重扰乱医疗秩序事件，打伤医务人员5519人，造成医院财产损失超过2亿多人民币，至今有愈演愈烈的趋势。据央视《新闻1+1》报道指出，根据卫生部统计，2010年全国医闹事件共发生17243起，比五年前多了近7000起⑥。中华医院管理学会调查的326所医疗机构中，321所(98.47％)医院存在着被医疗纠纷困扰的问题。另据卫生部统计，在医疗纠纷发生后，有70％以上的医院发生过患者殴打、威胁、辱骂医务人员事件；60％的医院发生过患者死后家属在医院内摆花圈、拉横幅、设灵堂等情况；其中43.86％发展成打砸医院的恶性事件，有的甚至引发大规模的群体性暴力冲突事件⑦，不少医患纠纷近年来大有从民事经济纠纷走向群体性事件、甚至政治事件的倾向。更为可怕的是，2012年3月23日，哈医大附一院发生一起医患冲突的暴力事件，一名17岁的患者用水果刀捅死一名医生、刺伤三名医护人员。这一事件引起全国震惊，卫生部和不少医院强烈要求严惩凶手，而一些网民则对患者表示同情。在腾讯网设置的“读完这篇文章后，您心情如何”的问卷调查中，在“高兴”、“愤怒”、“难过”和“同情”4个选项中，竟然有4018人次选择了“高兴”，占到了所有6161投票人次的65％，而选择“愤怒”、“难过”和“同情”的分别只有879、410和258人次⑧。这种医患情绪严重对立的现象应该引起我们的高度重视和深刻反思。新医改后，政府大量增加了投入，为什么医患关系反而更加紧张?暴力冲突反而更加频繁?