2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》出台。五年来，医药卫生体制改革快速推进，取得了阶段性成效，但距离“保基本、强基层、建机制”的目标还有一定差距。党的十八届三中全会通过的《关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出，要“深化医药卫生体制改革，统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制改革”。2014年的《政府工作报告》提出，要“推进医改向纵深发展”。为推动医药卫生体制关键领域改革取得突破性进展，中央组织部、国家卫生和计划生育委员会、国家行政学院共同举办了“省部级领导干部深化医药卫生体制改革专题研讨班”。《行政管理改革》特别邀请原卫生部部长高强等对深化医药卫生体制改革进行深入探讨，分析当前改革的难题，提出下一步深化医改的初步思路。 在中国这样一个人口众多，医疗资源总量不足、分布不均的国家，医疗卫生领域的任何改革都将面临风险与挑战。当前，深化改革进入攻坚期和深水期这样一个新阶段，各类多年沉积的体制机制问题，将使改革面临的困难更大，任务更艰巨，而群众的期盼也迫使我们必须重新审视我国的医改政策，加快顶层设计，创造性地用中国自己的办法，一步一步化解各类素质性、结构性矛盾。 公立医院的公益性和市场化问题是公立医院改革推进中的复杂问题。深化公立医院改革，必须探讨政府如何办好公立医院，厘清公立与公益的边界，寻求公立医院改革的突破口。 一、几个必须厘清的基本命题 (一)公立与公益的边界 公立医院坚持公益性，不等于完全不用市场机制。从宏观上看，公益性的本质是指政府通过对医疗卫生事业的投入和保障来体现医疗卫生事业的公益性；从微观上看，公立医院不以经济成本等为依据，为患者提供基本医疗服务，满足群众必需的健康服务需求，这些都是公益性的表现。事实上，当前我国各级公立医院不仅承担保基本的任务，还承担着满足人民群众多层次医疗需求的职责，更肩负着公共卫生突发事件，地震、矿难、交通事故等重大自然灾害和安全事故灾难的医学救援等重大使命。也正因为承担着这些使命任务，公立医院才表现出公益性。如果政府对公立医院缺乏投入保障，如果公立医院以赢利为目的，热衷于只提供高端服务，那么即使是公立医院也不能称之为公益性。 当然，公立医院的发展不能完全靠政府投入保障，但政府对公立医院也应支持其自身发展。通过政府给予一定的收费补偿机制，公立医院得以发展新技术、吸引留住高水平的专科医生，从而在政府财力有限的情况下保证大医院的正常运行。当前，尽管公立医院在发展中也存在着超常规发展、冲动扩张、“以药补医”等逐利性弊端，但这些问题可以在深化改革中加以解决。换言之，公益性与效益性是公立医院发展的一体两翼，不是截然对立的矛盾。处理好公立医院公益性与效益性的关系，在医疗服务市场引入竞争机制的同时，如何更好地发挥政府作用，这是我们当前迫切需要研究和解决的问题。 (二)政府如何办公立医院 政府履行办医职责不等于政府要承担公立医院的全部费用，不能把公立医院变成全额拨款事业单位。当前，我国对公立医院的财政补偿不足10％，这既有历史的原因，也有我们理论认识的不足。新医改实施以来，国家已经明确应坚持政府履行办公立医院的职责，在公立医院的基本建设、大型设备配备、重点学科发展等方面给予持续投入，特别是在经济欠发达地区，要加大中央和省级政府转移支付力度，支持公立医院的正常运转和持续发展。 但同时也要看到，政府履行办医职责的内容是明确的，不能事无巨细，一览到底。无论是我国国情实际，还是世界通行做法，政府都不可能将公立医院的所有费用全部承担下来。从部分省份公立医院改革的试点情况看，政府承担了公立医院的所有费用、解决了所有人员编制问题。但从目前发展来看，仍然面临着人才留不住、学科做不大、医院发展不了等根本性问题。目前，政府办医目标和政府办医职责都已经明确，接下来的任务就是落实好、维护好各项职责，做到政府到位而不越位。 (三)界定好基本医疗服务的内涵 卫生部原部长陈竺在2008年的“走中国特色卫生改革发展道路，使人人享有基本医疗卫生服务”报告中指出，要夯实公共卫生和基本医疗服务的基础，不能盲目追求高端服务。这里所说的“基本医疗卫生服务”包括两大部分：一部分是指基本医疗方面，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊疗、治疗和康复等医疗服务；另一部分是指公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督等12个领域。可见，基本医疗服务和基本公共卫生服务共同构成了基本医疗卫生服务。从长远看，关系健康和生命的基本需求，都应纳入基本医疗服务范畴。 随着深化医改的推进，我国基层医疗单位的投入、能力建设都在不断增强。2014年政府提出加快基层首诊、双向转诊的医疗服务体系建设，将进一步通过报销比例、服务价格等经济杠杆引导患者到基层就医，可以说基层医疗单位的基本医疗服务范围正在不断拓展、服务内容也在不断延伸，正成为基本医疗服务的主力军之一。但目前还不能以医院级别、就医地点来界定基本医疗，不能简单地认为基层医疗单位提供的服务就是基本医疗服务，三甲医院就不需要承担基本医疗的职责。事实上公立医院公益性的属性，很重要的一方面就是通过其提供基本医疗来体现的。因此，应该根据政府的财力和卫生服务的提供能力，在现有初步界定的基础上，进一步加强研究论证，科学合理界定基本医疗服务的具体类别和层次项目，并根据经济社会发展和各地的具体情况，适时作出调整。
