美国医改新动向：公私合作，扩大医保 奥巴马政府于2010年3月23日正式签署的美国医改立法，可以发现从医改的基本原则及其主要内容上，都在一定程度上参照了2006年通过的美国历史上第一个实行全民医保的马萨诸塞州立法。马萨诸塞州医改法案是由时任共和党州长罗姆尼的推动和主导下，与民主党占多数的马萨诸塞州参众两院的妥协之后达成的，因此是一个相对温和、中立的医改立法，体现了“公私合作，责任分担”这一基本原则和精神。马萨诸塞州医改的主要目标是扩大该州医保覆盖面，争取实现该州范围内的全民医保。其途径则是通过包括政府、企业、医疗机构以及个人的出资，逐步扩大全民医保覆盖面。 此次奥巴马政府医改的主要目标同样集中在扩大全民医保覆盖面，主要是医疗体制需求这一方面的改革，即通过改变医疗资金筹资方式，从而使医疗费用的支付主要依赖医疗保险，减少个人自付的比重，最终实行全民医保。伴随着全民医保覆盖面的扩大，如何控制医疗费用的过度增长可能成为下一步的主要议题。此外，在控制医疗费用的途径中，如何支付医疗开支和如何完善医疗服务的提供方式，也将会成为下一步重要内容。 不过在美国现有的医疗体制下，对于医疗服务提供方式改革并非是所有制产权改革，更非政府与市场之间如何调节的改革，而主要牵涉各个医疗机构之间的协作组织方式，也就是如何作为一个经济合作机构来承担医疗开支风险的问题。奥巴马政府医改立法中还有一个较为重要的内容，即禁止医疗保险公司将医保购买者原先存在的疾病排除在医疗保险范围之外。所以如果允许公众自由选择是否购买医保，可能会有人进行投机，在身体健康的时候不去买保险，一旦生病后需要医疗服务时才会去购买医保。如果要求医保公司必须接受任何购买者的话，也要接受这些投机者，医保开支便会由于存在这种“逆向选择”而出现不断增长。导致健康的人不买保险，而有些生病的人买不起保险。从而使得全民医保无法实现。可见强制人人购买医保是强制全民医保公司对任何人开放医疗保险的必要前提。 目前奥巴马政府医改的一部分已经实施，其中包括强制医保公司开放保险的有关规定，子女参加父母医保规定的年龄延长至26岁，任何医保公司不能限制投保人在其一生可能获得的最大保险额度。其他医改立法内容可能要到2014年才开始实行。奥巴马政府医改立法中还有一个比较重要的内容，就是通过创建州一级医保交易中心，从而将小企业以及个人购买医保的力量集中起来与医保公司谈判，最终获得更廉价的医保。 目前美国医改还处在激烈的政治斗争中，但是不管奥巴马政府医改立法最终命运怎样，美国医改也无法完全走回头路。因此对于美国医改来说，其实更重大的挑战是在扩大全民医保覆盖面的同时以及之后，如何进一步有效控制医疗开支的过度增长，这也是美国医改覆盖面扩大和可持续发展的保证。 英国医改新动向：管办分离，提高效率 与奥巴马政府医改主要致力于扩大全民医保覆盖面不同，英国实际上早已解决了全民医保这一问题，因此英国医改主要集中在改革医疗服务供给方机制，力图通过提高医疗服务效率和质量，从而控制医疗开支的过度增长。医改以前英国全民免费医疗卫生体制是一个较为集中化和行政化的体制，具体表现在两个方面的所谓二位一体：一是医疗卫生服务供求上是二位一体，即医疗经费都来自于政府预算：二是政府行政管理与医疗卫生服务实际上是二位一体，即管办不分。几乎NHS体系全部的医疗经费主要来自国家税收，同时医疗卫生服务的供给方几乎是公立医院，因此实际上资金只是在政府主体内部流动。由于公立医院并未直接面对医疗市场的竞争压力和病人支付医疗费用风险的压力，所以公立医院运营效率不高，导致对患者的需求无法做出有效及时的反应，患者等候医疗卫生服务的时间过长。 2011年英国推出新的医改草案在英国社会引起了很大震动，被称为是英国国民健康服务体系(简称NHS)的一场革命。此次英国医改旨在减少政府在医疗保健卫生体制中的作用，推动在医疗服务体系中实施更进一步的管办分离。此次英国医改的主要内容是对全民免费医疗费用风险分担机制进行改革，将以前由政府直接承担的风险转至全科医生。同时建立新的医疗费用风险承担机构“全科医生联盟”，由该机构代表病人购买全部的医疗服务。这意味着代表NHS体系70%～80%的医疗预算，将转而由全科医生来负责。目前英国政府负责的152家初级医疗卫生信托机构将被取消，而是由全科医生联盟来取代这些机构的作用。此外，所有公立医院以及社区医疗机构将变成相对独立的组织。尽管原先的公有制性质保留不变，但是这些医疗服务机构将不再直接受卫生部指导或者领导。同时社区医疗服务机构将完全成为非营利性的组织机构，其工作人员将不再享受公务员待遇。新的医改草案提出将创建一个全国性的理事会，主要负责监管全科医生联盟以及监管医疗服务供给机构的市场准入和退出机制、促进竞争以及核定医疗服务相关的价格。这些原来为英国政府的职责，现在改为直接由理事会负责，使得相关政府官员不再主动参与NHS体系的日常工作，有利于实现管办分离。因此英国目前提出的新医改方案，是其过去20年来医改的进一步深化和延续，并非是一场全新革命。
