新医改以来我国卫生筹资的进展、问题与面临的挑战

      卫生筹资是一国卫生系统的重要组成部分，关系到卫生资源的生产、分配和服务利用，不仅是如何向卫生服务提供资金保障的问题，更为重要的意义在于如何通过经济激励和财务约束等手段来影响卫生服务供方的利益机制和行为，从而激励其为民众提供具有成本效益、适宜的卫生服务。新医改的一个核心内容就是以筹资模式转变为突破口，推动医疗卫生体制、服务提供模式和居民就医模式的实质性转变，提高卫生服务的公平性、可及性及其质量，有效降低卫生费用宏观和微观负担，改进整个卫生体系的宏观绩效。

      一、卫生筹资与投资的进展与问题

      (一)新医改以来，我国卫生筹资投资领域进展显著

      1.政府卫生投入大幅增长，居民卫生支出比重显著下降

      2009年新医改以来，中国政府通过大幅度增加财政卫生预算投入和建设覆盖全民的医保体系，使卫生筹资体系发生了根本性转变。新医改四年来，公共财政对医疗卫生累计投入22427亿元，占财政支出的比例从4.4%提高到了5.7%。居民个人卫生支出占卫生总费用比重从2005年的52.21%下降到2012年的33.4%①，负担逐年减轻。政府的目标是到“十二五”期末，使这一指标降到30%以下，以实质性地缓解“看病难、看病贵”问题。世界卫生报告提出的消除因病致贫的目标是个人直接医药付费比例控制在15%～20%。我国个人直接付费在卫生总费用中的比例近几年有明显下降，但要实现20%左右的目标仍然需要付出很大的努力。

      2.建立了以一般税收筹资与社会医疗保险筹资大致均衡的混合型卫生筹资结构

      根据2012年全国财政收支决算，2012年全国财政直接用于医疗卫生服务的总投入=财政卫生总投入(7245.11亿元)-医疗卫生行政管理事务(173.68亿元)-食品药品监督管理(151.87亿元)=6919.56亿元。

      2012年，医疗卫生社会保险筹资=[城镇基本医保基金收入6939亿元-财政对城镇居民医保的补助469.16亿元-财政对职工医保的补助84.1亿元]+[新农合筹资2484.9亿元-财政对新农合的参合补助2035.10亿元]=6835.54亿元。因此，总体来看，通过以一般税收为主的公共财政筹资和社会医疗保险筹资的比例大致为1∶1。

      此外，从财政投入结构来看，2012年财政用于供方的投入，即投入公立医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构的资金分别为1013.46亿元、863.18亿元和1101.56亿元，三者合计2978.2亿元；财政用于需方的投入，即医疗保障投入为3657.41亿元。总体来看，财政卫生投入的55%用于“补需方”。

      3.通过需方补助，在较短时期内实现了医保制度的全覆盖

      截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。2012年，新农合参合人口8.05亿人，参合率达98.3%，城镇职工和居民医保参保达到5.36亿人。国家财政共投入6800多亿元，其中中央财政投入近3000亿元，支持了新农合、城镇居民医疗保险制度的建立，补贴标准从开始试点时的20元，提高到了2013年的280元。同时，财政还出资解决关闭破产企业退休人员和困难企业职工的参保问题，并扩大了医疗救助范围，提高救助水平。

      

      资料来源：《中国统计摘要·2013》《中国卫生统计年鉴·2012》《2011年中国卫生总费用核算结果与分析》。

      4.加大供方投入，“强基层”、“筑网底”，并支持公立医院改革

      通过加大供方投入，建立健全了基层医疗卫生服务体系。2009-2012年，政府投资1300多亿元用于基层医疗卫生机构的硬件建设(包括基层医疗机构的基本建设、重大设备购置、改造维修等)和软件建设(包括乡镇卫生院招聘医师、万名医师支援农村、定向医学生培养等)。此外，每年安排16亿元支持基层医疗卫生机构施行绩效工资制度改革，促进“优劳多得”。同时，为了支持公立医院综合改革和发展，中央财政四年累计投入了800多亿元。2012年启动了县级公立医院的改革试点，对试点取消“药品加成”的311个县医院每个县安排补助资金300万元，共投入了9.3亿元。

      (二)存在的问题

      1.换个角度来看，居民卫生费用负担并未实质性减轻

      衡量居民疾病经济负担是否真正减轻、群众是否真正得到了改革的实惠，居民现金卫生支出占卫生总费用的比重是一个显示性、中介性指标，最终结果更应该看“个人卫生支出占可支配收入(纯收入)的比重”。从表1可看出，除2010年外，2009年和2011年，城乡居民个人现金卫生支出增幅均高于其收入的增幅，这也就意味着“个人卫生支出占可支配收入的比重”事实上不降反升，居民直接支付的卫生费用负担并没有减轻。尤其是2011年农村居民现金卫生支出比上年大幅增长31.06%，远远高于同期农民人均纯收入的增幅(17.88%)。在已基本实现全民医保的情况下，居民个人现金卫生支出不仅没有下降，反而仍较快增长，这表明医保报销带来的好处已基本被医疗费用的快速上涨所抵消，这一现象值得高度关注。