现代医学技术的进步已经改变了医学治疗方案的可能性界限，它不仅极大增强了人类应对死亡的能力，而且也极大地增强了人类提高自身身体素质的可能性。然而，现代医学技术复杂性的增加带来了医疗资源稀缺的问题。现实中时常遇到这样的情境：有某个非常复杂的治疗方案(例如心脏移植)意味着能够挽救那些患有严重心脏疾病的人的生命，但已有的医疗资源却只能对部分人进行治疗。那么，这种僧多粥少的局面就使我们陷入到一个十分纠结的伦理困境之中：谁应该被救上救生艇，谁应该被扔给追赶雪橇的狼？之所以说是伦理困境，是因为，医疗资源与一般的稀缺资源的不同在于：对这一资源的获取将关乎每个人生命的存在和延续这一最根本的利益。当然，在现实生活中，医疗资源的分配并不全然是关乎生死的问题，而更多的是关乎每个人的生命质量的问题。拥有较多的医疗资源将在很大程度上影响一个人的行为能力，而这又进一步决定了一个人的生活前景。所以，医疗伦理学面对的一个核心问题是：在公共医疗资源①有限且每个人对自己应该被如何对待有不同诉求的环境下，找出一组合理的道德原则，界定人们的权利和义务，并决定每个人应该得到怎样的待遇。 一、公共医疗资源的分配需要差别原则 每个人应该在道德上得到平等的关心和尊重无疑应该是人类所持有的一项基本的价值。尤其是涉及每个人身体健康和生命的延续时，对公共医疗资源的分配更应贯彻平等原则。不能因为某个人的自然禀赋和社会禀赋这些在道德上任意的“因素”的不同，而对其进行不同对待。在医学伦理中，稀缺的医疗资源无疑是关乎每个人生命延续和身体健康的最为重要的善物，如果疾病被认为是对身体功能正常水平的背离，而一个身体功能残缺的人将不可能有同等的机会去追求与其他人相同的生活前景，那么，满足每一个人的健康需求对一个社会的公平来说就具有极其重要的意义。所以，任何一个在道德上能够得到辩护的公共医疗资源分配方案都必须建立在对每个人的健康都同等关心的基础之上。但我们该如何理解这种“平等原则”？或者说，当我们面对“器官移植”、“肾脏透析”等问题时，我们应该怎样分配才能称得上是对“每个人的平等关心”？一个人的财富水平和社会地位是否能够成为优先获得公共医疗资源的道德理由？如果是由于某些非道德的偶然因素导致了彼此之间的不平等分配，我们是否应该通过某种“再分配”方式矫正这种不平等，从而实现实质性的平等？如果某种不平等是由自身应该承担责任的某种原因而导致的，比如说，对于那些个人禀赋较好而且通过自身努力而获得更多财富的人，或者对于那些并非自己的原因(比如说是因为制度性的原因)而处于贫困状态的人，亦或对于那些在没有外在强制以及拥有充分信息的条件下，自己选择了某种不合理的生活方式(如酗酒、抽烟、吸毒)而导致贫穷的人，我们是否应该允许前者获得更多的医疗资源，而惩罚性地剥夺后者生存的希望？这里实际上涉及一个非常复杂的道德哲学问题，即涉及个人的哪些因素应该成为他或她得到“平等对待”的道德理由？ 对于公共医疗资源分配而言，个人的自然禀赋(如身体特征、智力水平等)、社会禀赋(宗教信仰、性别、种族、出生地、社会地位、家庭出身、职业、年龄等)以及个人的生活方式和偏好等这些因素都有可能成为我们在公共医疗资源分配时要考虑的因素。当我们把这些复杂的因素纳入医疗实践的现实思考时，那么，对每个人的平等关心是否就是意味着：每个人，无论其处于何种状态，都平等地获得一份相同的份额？如果是这样的话，比如那些天生残障的人、那些因某些非道德的偶然因素而导致贫困的人(如生活的自然条件较差的人，或者由于某种制度性安排处于社会底层的人)；他们是否有资格能够获得优先的照顾，以体现对每个人的平等关心？这进一步意味着，对每个人的平等关心是否应该容纳对不同情况的差别对待？ 我们认为，对每个人的平等关心应该承认并贯彻某种“差异原则”。在这里，所谓“平等的关心”就是要平等地分配基本的公共医疗资源，而不能根据某些人在某方面的禀赋或资格而进行不平等的分配。德沃金曾认为，在一个平等的社会中，理性的道德人应当对所有人表达平等的关心和尊重，同样每个人也应该享有被平等的关心和尊重的权利，但是，这并不意味着每个人在资源和机会等价值的分配中应该获得相同的份额。对“每个人的平等关心和尊重”首先意味着“平等对待的权利”：“这是某些机会、资源或负担的平等分配的权利”。其次，意味着“作为一个平等的个人而受到对待的权利”：“这一权利不是接受某些负担或利益的同等分配的权利，而是与其他人受到同等的关心和尊重的权利”。[1]227就“平等对待的权利”而言，“在分配一些关于机会的资源的过程中，应当平等地对待所有公民，或尽力达到这样一种状态：在那个方面他们是平等的或比较接近平等的”。就“作为一个平等的个人而受到对待的权利”而言，这种权利要求“把所有公民当作平等的人来对待，即他们有资格获得平等的关心和尊重。”[2]190也就是说，“作为一个平等的个人而受到对待的权利”并“不是一种平等分配物品和机会的权利，而是在有关这些物品和机会应当如何分配的政治决定中受到平等关心和尊重的权利”[3]273，它强调的是每个人在道德上的平等。在公共医疗资源的分配上，如果我们把由于道德上偶然的因素而导致贫富不同的人作为平等的人来对待的话，则要求向社会弱势群体给予更多的份额，而不仅仅是简单的平等分配。所以，在公共医疗资源的分配中如果我们要平等关心和尊重每一个人就必须实施某种程度的“差别原则”。在公共医疗资源的分配中实施“差别原则”的目的在于使每个人在健康水平上、从而在追求各自的社会福利上有一个相同的起点。
