一、药品生产流通存在问题的原因分析 (一)实行以药养医体制 市场化改革中，政府在医疗卫生服务领域的筹资职能逐渐弱化，对医疗卫生机构的财政拨款不足，同时强调医疗服务的公益性，管控医疗服务价格。为了解决医院经费不足问题，上世纪90年代以来，允许医院按照一定比例顺加作价销售药品，形成了以药养医体制。以药养医不仅养了医院，还养了医生。医生掌握处方权，而处方不能外送，加之其工资性收入低、缺乏有效监管等，医生开具药方拿取回扣现象比较普遍。 在以药养医体制下，药品销售收入成为医院的主要收入来源，开具处方收取回扣成为医生收入的重要组成部分。新医改前，允许所有公立医院按不超过15%的差价出售药品，新医改之后，二、三级公立医院仍然享有这项政策。这在客观上造成药品价格越高，医院获得的差价收入越多，医生获得的回扣越多。在利益驱动下，医院和医生倾向于使用高价药，导致药品生产流通出现“劣币驱逐良币”现象。 (二)公立医院居于垄断地位 医院是药品到达消费者的主要渠道，而97%以上的医院都是公立医院。对生产流通企业而言，公立医院是最大买方，具有买方垄断地位；患者需要在医生的指导下购买药品，加之处方不能外送，医院在药品终端销售中具有卖方垄断地位。公立医院所具有的买方垄断和卖方垄断双重优势，使其购进药品时可以利用买方垄断地位索取高回扣，销售药品时诱导患者多用药、用高价药。 这种体制滋生了大量参与药品流通的隐性交易者，并与以药养医体制相结合，客观上刺激医院和生产流通企业生产经营高价药品，形成医院、医生、生产企业、流通企业及各类隐性交易者共同推动药品价格上涨的利益共同体。结果不仅抬高了药品价格，扰乱了药品流通秩序，而且扰乱药品生产的市场信号，影响医药产业健康发展。 (三)药品监管制度尚不完善 1.新药注册审批制度不完善 首先表现在新药审批不严。2007年之前，每年注册审批一万多个品规的新药，导致技术含量不高、疗效不佳药品进入市场，并为一些企业通过推出“伪新药”重新定价提供了机会。其次，不利于激发企业研发积极性：一方面，我国对新药的规定过于宽泛，仿制药、改剂型药都被作为新药①，企业申报仿制药、改剂型药就可以重新定价并获取可观回报，不需投入巨额资金进行研发；另一方面，新药审批时间长，专利药获得批准上市的时间大约需要10年，仿制药大约需要4～5年，远远大于全球新药审批平均周期，这相当于延长了企业研制新药的周期，造成企业投入的研发费用难以尽早见到效益，一些时候还使企业失去市场机会。 2.药品价格管理体系尚不完善② 首先，现行价格管理体系事实上形成对公立医疗机构两套并行的药价管理系统，给市场提供了混乱的价格信号，并给生产流通企业提供了混乱的政策信号，不利于企业做出合理的市场预期和相应的投资决策。 其次，物价主管部门制定药品零售最高限价依据成本加成法，该方法并非市场价格形成机制，受主观因素影响较大。目前，价格主管部门尚未与流通企业、医疗机构、社会药店、社保机构联网建立统一的信息交换平台，无法实时采集药品购销价格的一手数据，无法根据购销差价及时调整药品零售限价，造成每一轮价格调整周期较长、调价品种较少，而且经常出现药价“该降的不降、不该降的降多了”的情况，对药品流通业发展造成不良影响。 再次，在已经有零售最高限价、统一采购价等多道闸门的情况下，仍然监管流通企业或医院的流通差率，实际上放大了以药养医的体制性弊端。政府加强流通差率管制，使得医院内部自我约束与纠查机制失灵，医生拿处方回扣丝毫不损医院和其他医生利益，并能助涨价格，无助于降低药品零售价格水平。试点地区实行差别流通加成率，高价药虽然加成率低，但是绝对加成额不一定少，医院采购高价药、医生开具高价药有利可图的局面仍未改变。 3.药品质量安全监管体系尚不完善 长期以来，我国未能全面、有效开展药物疗效一致性检验，质量安全监管缺乏依据。药品上市后的大规模、多中心的临床循证评价规范不够成熟，评价效果不够权威，尚无法成为质量安全监管的政策依据。这些方面的制度缺陷，都制约药品质量安全监管效能提高。 4.尚未形成高效、统一的药品市场监管体系 药品生产流通分属发改委、卫生部、药监局、工信部、商务部等部门管理，生产流通流域的问题需要多个部门协作与配合。由于管理边界不清，监管职能交叉，存在多头管理和政出多门现象。改革中从部门利益出发考虑，不能有效协调和沟通，政策脱节和相互矛盾现象时常发生。此外，一些政府部门及工作人员在市场准入、技术和质量监管中存在所有制歧视、地方保护、寻租等不当行政行为，也影响监管效率。 (四)现行药品集中采购制度存在缺陷 新医改以来开展以省为单位的网上集中采购，对于规范医疗机构采购行为、减少流通环节、降低药品价格有重要作用，但招标由行政机构主导，服从行政绩效目标，不少地方将招标采购异化为纯粹的降价行为。一些地方在基药招标采购中一味强调降价，导致价格越招越低、品规越招越少。非基药招标后，中标企业还需“公关”和二次议价方可将药品销售到医院。医疗机构通过二次议价压缩上游企业利润空间，一些生产企业迫于生存，降低生产成本，药品质量受到影响；部分质优价廉药品的生产企业难以承受压价而停产；医院拖欠货款现象严重，流通企业垫资销售，经营困难。
