制度的逻辑、困境与出路　　

      医疗政府管制是指政府依据法律、法规和相关制度，对医疗市场参与主体行为进行干预。从管制内容来看，可分为经济性管制和社会性管制。经济性管制主要是指政府对医疗机构市场进入、退出、定价、服务水平等微观行为进行约束和干预。社会性管制主要针对医疗市场外部性、信息不对称等问题所带来的社会问题进行管制。目的在于治理医疗市场所特有的各种市场失灵问题，防范疾病不确定性风险，维护医疗市场秩序，实现医疗资源公平分配。新中国成立后，我国逐步建立了医疗政府管制体系并经历了几次大的调整。一国医疗管制的变迁及制度安排是在一定历史情境和制度环境中发生的，有其内在的逻辑。厘清制度演进的逻辑及其困境，才能正本清源，找到发展方向，对重构我国医疗政府管制体系，提升管制有效性，具有重要现实意义。

      一、中国医疗政府管制的发展路径及特点

      新中国成立60年来，我国医疗管制及其制度体系一直处于不断改革和完善之中，以管制特征为线索，可将这个过程分为四个阶段。

      (一)计划经济体制下行政性管制阶段(1949-1979年)

      从1949年新中国成立到1979年改革开放之前，我国实行的是计划经济体制，并逐步建立了与当时计划经济相适应的医疗服务管制体系，对医疗市场进行全面的行政性管制，主要有以下特点：

      1.对医疗服务实施直接而严格的管制。医疗卫生的投入以政府为主，禁止私人资本进入医疗服务领域。政府对医疗服务进行直接定价，收费标准低于医疗服务成本，提供低廉甚至免费的医疗服务，低于成本部分由财政补贴。

      2.介入医疗服务机构的微观管理。政府直接兴办医院，统一管理，对医院的日常运营和投资进行财政补贴，对医疗资源进行统一全盘分配；医院的主要管理人员由医疗卫生管理部门任命。医务人员的工资按行政级别和统一标准进行核定。

      3.实行高度集中的医疗服务管理体制。这时期的医疗服务管理体制是按行政区划和隶属关系建立起来的垂直一体化和条块分割相结合的体制。各级政府均设立了相应的卫生行政机构，负责医疗卫生资源规划与布局、各级各类医疗机构的设置与监督及医务人员职业管理等工作。

      4.实行公费医疗、劳保医疗和合作医疗制度，保证社会公众享受最基本的医疗服务。到了20世纪70年代末，三大医疗制度基本覆盖了全国，大体满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高[1]。这种医疗管制模式在当时国家经济发展水平较低、人们对医疗服务需求还处于最基本层次的条件下，对于保证社会公众享受到最基本的医疗保健服务起到了重要作用。

      (二)管制改革起步阶段(1980-1989年)

      改革开放之后，我国随之进入了经济社会的转轨时期，医疗服务领域的深刻变革也随之拉开了序幕，这时期政府对医疗服务的管制采取了许多新举措，主要有以下几个方面。

      1.逐步放松直接经济性管制①，初步开放医疗服务体系。1980年9月，国务院批准了卫生部《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，把个体开业行医纳入政府管理体系。1985年4月，国务院批转卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，允许其他社会资本进入医疗市场，打破公立医院、集体医院垄断医疗服务市场的局面。在医疗服务价格管制方面，在一定范围内允许医院价格浮动。

      2.减少对公立医院内部的微观管理，转变医疗服务机构的管理体制。1989年国务院批转了卫生部等《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》的报告，提出了积极推行医疗机构各种形式的承包责任制[2]。允许有条件的单位和医疗卫生人员从事有偿业余服务。同年颁布了《医疗机构分级管理办法(试行)》。医疗机构不再按行政隶属关系划分行政等级，而是根据其功能、条件、技术和服务质量等综合水平进行评定等级，分级管理。

      3.探索城镇社会医疗保险制度改革。1988年，卫生部、财政部、劳动部等八部门成立医疗保险改革研讨小组，研究社会医疗保险改革方案并进行试点。1989年，国务院批准辽宁丹东、吉林四平、湖北黄石和湖南株洲四城市作为社会医疗保险制度改革试点城市[3](P90)。针对已有的公费医疗和劳保医疗制度，政府对医疗费用的支付方式和费用报销进行了改革，以控制医疗费用开支。

      (三)管制改革深入展开阶段(1990-2005年)

      在此期间我国初步建立了社会主义市场经济体制，继续探索与之相适应的医疗卫生管理体制，医疗服务管制改革深入展开。

      1.改革医疗服务价格管理模式，取消政府直接定价。2000年2月国务院发布《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》，在实行医疗机构分级管理的基础上提出了分类管理。将医院划分为营利性机构和非营利性机构。2000年7月，国务院下发了《关于改革医疗价格管理的意见》，取消政府直接定价，营利性医疗机构实行自主定价；非营利性医疗机构实行政府指导价。2001年，《全国医疗价格项目规范》发布，全国实行统一的医疗服务价格项目名称和服务内容。

      2.进一步扩大医疗服务机构的自主权，引入竞争。1992年9月，国务院下发《关于深化医疗卫生体制改革的几点意见》，进一步扩大医疗卫生单位自主权；要求医疗机构要积极兴办医疗卫生延伸服务的工副业或其他产业。医疗服务市场进一步开放，鼓励公平竞争[2]。2000年城镇医药卫生体制改革启动后，宿迁、无锡、上海等地方开始尝试公立医疗机构改革试点，有关部门在地方进行“医药分家”的试点，将药房从医院中剥离，但未获得重大进展[4]。