互助原则还是竞争机制？　　

      提到德国的医疗制度，非德国人更多地表现出羡慕与向往：完善的医疗制度、先进的医疗技术、高超的医术水平、一丝不苟的医生、人人享有医疗服务等，而德国人则显示出更多的焦虑与不安：健康的代价变得越来越贵、药品价格不断推动医疗费用上涨、参加了医疗保险还得自己掏腰包、医院服务不到位、病人就是一个失败者等(Bckmann，2009)。产生这种差异性评价的原因是多方面的，前者缺乏对德国医疗制度历史的了解、不清楚德国医疗制度的本质、对德国最近几十年的医疗制度改革实践关注不够等，而后者则对于政府所主导的医疗制度改革(如淡化互助意识、引入竞争因素等)表现出失望与不满情绪，医疗改革的结果没有更好地体现出社会公平与经济效率的同步发展，甚至在某种程度上偏离了社会市场经济制度的本质要求。

      为什么在德国的医疗制度当中引入竞争因素和竞争机制会带来这么多的问题？甚至可以猜测2005年德国执政的社会民主党竞选失败的原因之一可能就与此有关。难道竞争因素和竞争机制应用到医疗制度改革中是错的？难道在以互助原则为先决条件的德国医疗制度中引入竞争机制是不恰当的？毋庸置疑，德国医疗制度建立的基本原则就是互助原则，建立在社会福利保险原则之上的医疗保障制度长时间以来一直被看作抵制医疗结构改革的典型。因为在实践当中，互助原则不仅仅存在于德国的医疗制度之中，德国不少领域中的许多组织机构存在的前提就是互助原则①。

      那么，互助原则和竞争机制在德国医疗制度中究竟是怎样的关系？独立的、并存的关系，还是一种主次关系？他们之间是否存在着相互兼容的性质？如果是，又是怎样的兼容？也许我们沿着德国医疗制度改革的演变历程进行探讨，会得到一个比较明确的答案。

      一、德国医疗制度的历史演变

      德国现行医疗制度已经有了几百年的历史，像法定医疗保险(GKV)、与医疗保险机构签约的医生联合会(KV)等主要机构，并不仅仅就是指以公法社团形式出现于1883年的法定医疗保险或者1931年的与医疗保险机构签约的医生联合会，而是要比这早很多时间，甚至可以追溯到中世纪(Simon，2008：9)。因此，要了解今天的德国医疗制度，就必须关注过去几百年间德国医疗制度产生与发展的历史背景，因为德国医疗制度的特性与本质在很大程度上取决于德国的历史背景与文化渊源(Zllner，1981：56)。

      应该说，现代德国医疗制度的两个重要的结构性特征——行会组织和法定医疗保险制度——都可以在中世纪找到踪迹。一直到1996年，除了普通地方保险机构(AOK)之外，德国的法定医疗保险还是按照中世纪的行业标准来进行规范的②。法定社会保险③的前身是中世纪的行会和兄弟会，以及从他们中间产生出来的具有自我帮助性质的合作社组织(Frerich，Frey，1996a；Schewe，2000)。德国法定社会保险机构按照经济组织分类的有矿工保险机构、海员保险机构、手工业行业保险机构，按照职业分类的有职员保险机构，按照特定企业分类的有企业保险机构。

      虽然手工业工场在12世纪、13世纪逐渐过渡到了企业形式，但在早期和中期通过行会组织来制定行业规则的现象还是非常普遍的。当时的学徒和帮工通常就住在手工业主家里面，如果他们生病，手工业主自然要按照行会规定负责为他们治病。在手工业工场时期，学徒人数不多，手工业主还是能够应付的。但是随着学徒数量的增多，手工业主独自一个人没有办法再为这么多的学徒来支付所有的费用，于是就有了要成立一个独立机构来专门提供社会保障的客观要求。有需求就有供给，兄弟会应运而生，为手工业主解决了大问题。今天的德国法定社会保险就是采用与兄弟会相类似的机制(Frerich，Frey，1996a；Schewe，2000)，即互助。

      另外，在中世纪就已经有了与今天德国的法定社会保险一样的制度性特征：医疗社会保险与劳动关系相联系、强制保险、资金筹集来源于缴纳的保险费用、实施家庭共同保险、行业实行自我管理原则等。德国现代医疗制度的另外一个重要特征就是政府的引导与调节，这一特点也是如此。各个地方诸侯从17世纪、18世纪开始不仅掌握着调节医疗方面社会保障的权力，并且还能够对已经形成的行会自治管理提出各种各样的限制性条件(Sache，Tennstedt，1998)。到了19世纪，由于社会和经济结构发生了巨大的变化，因此，国家社会福利政策的视野也逐渐扩大，医疗保险范围不仅包括工人，还扩展到佣人和迁移中的手工业者学徒。

      到了19世纪80年代，俾斯麦无意之中设置了一个德国医疗卫生制度的基石，当然，社会法④的立法工作才是俾斯麦的主要贡献，不过俾斯麦创立社会法的真正目的是为了要实现自己的政治目标：一是通过实施工伤事故保险法以及养老和疾病保险法，来争取社会民主党对他的政治支持；二是通过社会福利改革把工人与他的德意志帝国紧密联系在一起，来控制与压制不断增长的工人政治运动，把工人阶级紧紧地拴到国家机器里面(Lampert，Althammer，2004)。尽管在那个时期这些保险的作用根本不够，但这却标志着德国成为世界范围内实行社会保障的先行者。