为了更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，解决我国医疗卫生事业发展中所面临的老百姓“看病难、看病贵”问题，我国政府于2009年启动了新一轮医药卫生体制改革(即新医改)。然而，多年医疗卫生体制改革与完善的经验告诉我们，改革重在“顶层设计”，“价值取向”更事关改革成败。2012年11月8日党的十八报告重点指出，“健康是促进人的全面发展的必然要求。要坚持为人民健康服务的方向，坚持预防为主、以农村为重点”。综上，十八大报告高屋建瓴指出我国医疗卫生体制改革的价值取向与发展方向，并修正了改革开放时期我国医疗卫生体制改革价值取向的错误定位。我国医疗卫生的事业发展重在顶层设计，而顶层设计的根本在于正确认识并科学合理地确立我国医疗卫生事业的价值取向。随着我国医疗保障制度从“广覆盖”走向“全覆盖”，医疗卫生体制改革应该从注重“数量”走向更注重“质量”，因此，反思以往医改中的得失对确立我国当前医疗卫生体制改革中科学合理的价值取向具有重要意义。 一、我国医疗卫生体制改革的价值取向分析 我国的医疗卫生体制改革起步于20世纪70年代末党的十一届三中全会时期。当时，我党的基本路线已经转向以发展生产力及经济建设为中心。医疗卫生体制也在此背景下展开改革。改革后我国医疗卫生体制发生了深刻变化，最终结果表明我国1979年—2009年的医疗卫生体制改革并未成功。从价值取向角度分析，我们看到迷信经济增长，过分市场化和商业化，强调个人责任，推卸政府责任，公益性质淡化，忽视伦理导向，过分追求经济效益，忽视社会效益都是我国医疗卫生体制改革失败的症结所在。 第一，中央政府过分迷信经济增长，过度强调个人责任，推卸政府责任，在医疗卫生领域政府投入不足。 从行政学角度看，向所有公民负责是政府的基本执政理念。政府对公民所负有的责任是政府之所以存在的前提与履行其职能的底线条件。政府有责任为所有公民提供包括卫生保健在内的大致相同的基本公共服务。对卫生事业的人均预算拨款不应存在太大地区差距。但中国的情况不是这样。我国政府过分迷信经济增长，深信经济增长能解决中国经济体制改革与社会变迁中产生的包括医疗卫生领域在内的一切问题。政府没有提出随经济增长同比例加大医疗卫生领域政府投入，相反却通过实行“放权让利”的财政包干制将医疗卫生投入原来由中央政府负责的部分推卸给各级地方政府。因此，在我国卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。例如，2001年全国卫生事业费总额为546亿元，其中中央部分只有35.43亿元，占总额的6.5％，其余510亿多元来自各省地方财政，这种格局决定了各省人均卫生事业费的高低取决于其财政实力。[1]由于我国地区间经济发展不平衡，导致相当一部分地方政府无力承担卫生事业费。在医疗卫生体制改革市场化导向及中央政府责任缺位的情况下，催生出我国特有的“以药养医”政策。1992年9月，我国政府规定可以将药品购销差价的15％补贴给医院；所以从1993年开始，药品提成收入几乎成为医生收入的主要渠道。当时药品的主要利润都补贴给了医院，从而导致医疗供方诱导需方过度检查、开大处方、分解收费项目、重复计费等道德风险的发生。 另一方面，政府通过建立社会医疗保险个人账户强化公民个人责任，从而推卸政府责任。从我国医药卫生总费用的构成变化来看，1985年到2003年，政府支出比例从39％下降到17％，社会支出比例从33％下降到27％，而个人支出比例从28％上升到57％。[2]医疗卫生费用主要由个人负担，则财富占有的差距必然转化为医疗卫生资源占有上的不公平，而这必然会导致公民享有健康权的不公平。结果表现为，我国有相当比例的城乡居民患病时因为家庭收入过低而医药费用负担过高，从而不能就医或者不能及时就医；而且，农村以及经济落后的城市，这一比例更高。城乡贫困人口“小病拖、大病扛”，“因病致贫、因病返贫”现象严重。综上，政府推卸责任，卫生事业费投入不足，加之“以药养医”政策催生医疗供方诱导需求与药价突飞猛进使“看病贵”问题愈演愈烈。 第二，医疗卫生事业“重医疗”、“轻预防”，医疗卫生机构陷入“市场化”、“商业化”误区，公益意识淡薄，医疗卫生资源分配显失公平。 虽然我国改革开放之前经济基础差，人民生活水平低，但是我国以“预防第一”为口号，在公共卫生领域仅列支较少的公共预算，却能够基本解决作为世界第一人口大国的初级卫生保健问题，从而世界卫生组织将我国誉为“发展中国家解决卫生经费问题的唯一范例”。然而三十多年之后的今天，我国经济迅速增长的同时，医疗卫生事业的发展状况却令人担忧。在经济体制改革的大背景下，我国医疗卫生事业“重医疗”、“轻预防”，医疗卫生机构也盲目走向过度“市场化”、“商业化”的误区。经济体制改革初期，包干制财政政策促使各级地方政府陷入“政绩冲动”，一味追求增加GDP，千方百计利用商业化和市场化的手段吸引投资，从而盲目建设、低水平“重复建设”严重，最终造成“投资过热”对经济产生不利影响，更有甚者对当地资源环境造成不可修复性破坏。在医疗卫生领域则表现为鼓励社会资本对医疗卫生领域的投资，并给予各种优惠措施以加大其投资力度，却忘记了作为一种商业行为，社会资本必定以利润最大化为其经营目标。结果必然导致新建医疗机构的布局与服务目标定位以及医药流通体制主要以市场经济为导向，而非以满足本地区普通居民的医疗需求为科学基准。加之，由于我国区域经济发展不平衡导致城乡之间、东中西部地区之间以及沿海与内陆之间地方政府财政支付能力存在显著差别，最终在医疗卫生资源配置及供给层面严重缺失公平性，甚至医疗卫生不幸沦为“富人俱乐部”。结果表现为我国医疗卫生资源占有量呈现明显的城乡差距、阶层差距与地域差距。可见，我国的大部分医疗卫生资源集中于城市，而城市医疗卫生资源中大部分又集中于城市核心区域的大医院，农村地区与社区基层卫生服务组织则拥有的医疗资源相对匮乏。从人权，抑或公民权角度，健康都是公民的一项基本权利，需要政府积极介入为公民提供保障。生命伦理学指出：“生命神圣与生命质量的统一，生活价值与社会价值的统一，对病人的义务与社会公益的统一”，这为医疗卫生事业的价值取向指明了方向。伦理学与人权具有相似的核心价值，政府对于公民健康的承诺就是在保护人权。医疗卫生资源作为公共物品，其分配应始终反映社会伦理的价值观。因此，医疗卫生机构与医药产品的生产应坚持公益性，医疗卫生资源的配置应坚持公正性。
