自中共中央、国务院于2009年3月17日颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》(新医改方案)，明确了“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标以来，我国大力推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应和监管体制的改革，取得了明显的成效。然而，经济快速发展、人民生活水平提高，人们对医疗服务的需求必然更高，加上人口老龄化、环境污染问题日益严重，给医保体系的承受能力带来考验，医疗服务领域的供给与需求的矛盾凸显，我国居民“看病难、看病贵”的问题依然存在。医疗卫生服务领域地区发展不平衡、资源配置不合理、药品流通不顺畅、政府投入不足、个人负担过重，这些问题导致社会分配不公、医疗群体性事件时有发生。为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，从而提升人民健康水平，保障人民生活质量，维护社会公平公正，是构建和谐社会的必然选择，进一步深化医疗卫生体制改革，找准改革的重点和突破口，既是基本的民生议题，也是社会保障研究者亟待关注的学术课题。 一、深化医药卫生体制改革的基本取向及其动因 关于医药卫生体制改革的基本取向，理论界目前仍然存在不同的认识。主要的分歧有两个：一是医药卫生体制改革的基本取向是以政府为主导，还是以市场为主导；二是如果以政府为主导，政府是否仅在构建全民医疗保险方面发挥主导作用。笔者认为，我国深化医药卫生体制的改革应以政府主导为基本取向，政府不仅要在构建全民医疗保险方面发挥主导作用，还应在构建医疗服务供给体系上发挥重要作用。其主要理由如下： (一)医疗服务市场的内在要求 医疗服务市场存在以下几个基本特征：一是医疗服务的不确定性。包括医疗服务需求的不确定性，个人身体状况与疾病发生的不确定性，大的突发疫情发生的难以把握；疾病治疗结果的不确定性和疾病治疗结果的不可测定性[1]。二是信息的不对称性。这种信息不对称表现在医生与患者、投保人与商业保险公司以及药品的供方与需方之间等多个方面。就医生与患者而言，医生拥有更多的专业知识，能够更好地判断病人生何种病，需要如何医疗，用何种药，而病人则一般不具有专业知识。就医疗保险来说，人们购买商业保险来分散医疗需求不确定性的风险，但商业保险具有很大的局限性，尤其是信息不对称导致逆向选择，患病概率高的人可能更多选择购买保险，而患病概率低的人可能较少选择购买保险。这样，商业保险公司为了保证偿付和盈利，采取提高保费的措施，则会使更多患病概率低的人放弃购买保险。并且，商业保险以缴费为前提，不能解决低收入家庭居民的医疗保障问题。为了弥补医患之间知识信息的不对称以及商业保险的不足，无疑需要政府在建立医疗保险制度方面发挥主导作用。三是低价格弹性。病人通常会接受医生提供的治疗方案，而很少就价格进行谈判。当危重病人面临生死选择时，病人及其家人更是难有时间进行价格的选择。这些现象说明，在自发状态下，医疗服务市场是供方主导的市场，价格极易受供方的左右。没有政府的干预，医疗服务的提供者可能出于盈利的动机诱导病人过度检查和过度治疗，还可能为牟取高额利润而人为抬高医疗价格。四是负外部性。一些传染性疾病如不及时加以控制和治疗，可能传染给别人，从而危害他人健康。例如，2003年SARS疫情的大范围爆发及其处理说明，公共传染性疾病的防治不仅需要政府提供资金保障，往往还需要政府直接提供医疗服务。 (二)发达国家医疗体制改革的经验启示 世界各国的医药卫生体制不尽相同，区别主要在于：一是由政府主导还是由市场主导。二是在政府主导的模式中，政府是既提供筹资保障又提供服务保障，直接兴办和运营医疗机构，还是仅提供筹资保障。三是政府作为筹资主体，可以根据其投入的方式不同，分为补供方(医院和医生)和补需方(补贴医疗保险)。四是政府补需方，可以根据其提供保障范围的不同，分为全民医疗保险或仅向部分居民提供。此外，医院作为供给方，可以分为公益性和非公益性两类。基于医药卫生服务市场的特殊性，大多数国家的政府选择在医药卫生领域发挥主导作用。从世界范围看，目前已有130多个国家建立了医疗保险制度。大多数发达国家建立起了覆盖全民的医疗保险制度，在提供筹资保障的同时，对供方实行一定程度的影响、补贴和干预，包括建立公共传染性疾病的防治体系、设立公立医院、利用医疗保险影响私立医疗机构以及对私立医院进行严格监管等。 美国是至今唯一没有建立全民医疗保险制度的发达国家。美国医疗资金的筹措，主要通过居民自愿购买商业保险来解决；医疗服务主要由私人营利性医院和非营利性医院提供。但是，美国建有较为完善的公共医疗救助制度，它的公共医疗救助制度主要包括三个计划：医疗照顾计划、医疗补助计划和儿童医疗保险计划。其对象分别是所有65岁以上的老年人、未满65岁的残疾人以及所有罹患晚期肾脏病的居民；低收入个人和家庭；贫困家庭儿童。近几年，美国医疗保险制度改革的基本取向是强化政府的干预。美国医疗保险制度的公平性在国内备受质疑，而政府和居民花在医疗上的支出不断增加，这些促使奥巴马政府积极推动医疗保障制度的改革，试图通过强化政府的适当干预，以扩大医疗保险的覆盖范围，改善医疗体系作为公共产品的公平性，在降低成本的同时提高医保体系运行效率[2]。 (三)我国医疗卫生体制改革发展现实的内在要求 我国是一个拥有13亿多人的人口大国，医药卫生事业在城乡之间、地区之间发展极不平衡，居民收入水平的差距过大，这是我国的医疗卫生体制改革发展的现实基础。我国现行的医药卫生体制是在传统计划经济的医药卫生体制解构的基础上重新建立起来的，改革开放30多年，医药卫生体制的市场化改革大大提高了医药供应水平和医疗服务的效率，但其无序不公的弊端也十分明显。实践证明，要让所有社会成员享有基本医疗保障，满足人民群众对健康保障不断增长的需求，在市场功能频频失效的医药卫生服务这个特殊领域，不能离开政府的主导作用。一方面，我国刚刚建立起来的全民医疗保险的质量还有待提高，基层公共医疗服务体系有待完善，这些方面需要政府发挥主导作用；另一方面，我国事实上已经存在庞大的公立医院系统，不是政府要不要提供医疗服务保障的问题，而是如何有效发挥政府在推动公立医院体制改革中的作用的问题。
