“政府主导与发挥市场机制作用相结合”是《深化医药卫生体制改革的意见》(以下称《深化医改意见》)确定的深化医改政策的重要原则之一。然而，在对“政府主导”原则的解读和实施中尚存在着一些误区，这些误区在一定程度上会影响到医药卫生体制改革的深化，因此，分析并澄清这些误区，有利于深化医改政策的不断完善。 一、“政府主导即政府包办” 不论是对深化医改理论的讨论，还是对深化医改政策的解读，人们对于政府主导医药卫生事业的改革与发展，即应该发挥政府在深化医改中的主导作用，基本上是没有分歧的。即使是因担心“包而不办”①而质疑政府主导医疗卫生的专家，也认为政府应该包办公共防疫，对于公共防疫以外的治疗和防治，即使政府有把握包办，也不能禁止民间和市场参与，也就是说，这些专家认为政府也是可以包办“部分”医疗卫生的。然而，本文在主张发挥政府主导作用的同时，认为有必要澄清一个误区：在医药卫生体制改革中，“政府主导”绝不是“政府包办”。 所谓“包办”，俗称“一手包办”，意为一手办理，单独负责；不和有关的人商量、合作，独自作主办理。②政府包办医疗卫生便意味着由政府一手办理、单独负责医疗卫生事业。政府包办的核心意味着政府承担投入责任，而财政投入是政府投入的主要渠道。那么在我国，政府就应该包办公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系组成的四位一体基本医疗卫生制度。显然，在深化医改过程中，我国政府不可能、也没有必要包办整个医疗卫生事业。“目前，中国的绝大多数医疗服务机构都是公立机构，但是如果把‘主导’理解为政府通过财政来负担其运作的话，那么政府显然无力‘主导’这些医疗机构。”③ 从国际上存在的不同医疗卫生保健模式看，即使是政府干预程度最高的国家保险型模式，也未达到政府包办一切医疗卫生服务的程度。这种保险模式基本有两种，一种是公共契约型，另一种是公共集成型。采取公共契约型的国家，如加拿大，尽管政府承担主要的医疗保险经费的筹资责任④，但由于将医疗服务的购买与提供分开，其实政府并不包办医疗卫生服务的提供。“加拿大医生可自由执业并自由选择执业地点，接受医生行业协会‘医疗协会’的管理，与政府建立合同关系，80%费用由按服务收费的方式补偿，病人可自由选择医生。”⑤采取公共集成型的国家，典型代表当属英国，上世纪后期该国展开了内部市场化改革，改革的一个基本原则是将医疗服务的筹资者、购买者与提供者分开。筹资者自然还是国家，但从原来单一的NHS体系变成了地方化、分权化的卫生署，筹资者将购买医疗服务的合同外包给多元的医疗服务购买者，而医疗服务提供者必须向购买者竞争服务合同。在这一体制下，全科医生们竞争压力加大，而医院也不再是官僚体系的一个预算单位，而变成了拥有高度自主性的实体，开始以各种方式提升自身的竞争力。 我国医改选择的是社会保险模式的医疗卫生制度，同样是将医疗服务的筹资者、购买者与提供者分开。我们的基本医疗保障体系由政府主导，即政府是推动者、鼓励者和资助者，但并非政府包办，而是由政府、用人单位和个人共同承担筹资责任。我们的公共卫生由政府包办，当然可以由政府直接提供，但直接提供并非唯一方式。关于一般的医疗服务领域，无论在理论上还是在实践中，目前都存在着一种令人担忧的倾向，那就是将政府主导等同于政府兴办并且全面控制医疗机构。“在某些地方，有关行政部门将政府主导等同于包办保管公立医疗卫生机构，并且进一步强化其已经拥有多年的垄断地位。”⑥本文认为政府应该通过直接主导全民医保，通过“制度”、“规划”、“筹资”和“监管”等间接主导一般医疗服务，而不同意包办医疗服务机构。 由于我国医疗服务市场存在的必然性以及“政府失灵”的存在，使政府包办一般医疗服务并没有必要。一方面，医疗卫生服务市场的存在具有客观必然性⑦，只要“第三方购买机制”发挥作用，就能够以较低的成本购买相对较好的医药服务，控制医药费用的上涨幅度并保证质量，促进医疗机构通过竞争提升服务效率。因此，医保体系可以扮演“第三方购买者”的角色，以较低的成本购买相对较好的医药服务，控制医药费用的上涨幅度并保证质量，促进医疗机构通过竞争提升服务效率。另一方面，同一般的商品或服务市场一样，医疗卫生服务中同样存在“市场失灵”，这就需要政府干预。政府干预医疗服务的手段主要包括管制、补贴、直接提供等手段，我国对医疗卫生事业也采取了类似的干预手段，这些手段具体包括：行政审批、官方定价以及政府的财政投入与补贴。但是，由于信息不对称、权力寻租以及追求部门利益最大化的倾向等问题的存在，使得政府常常不能采用恰当的干预手段、干预范围以及干预强度，从而导致“政府失灵”。⑧尽管如此，在医疗保障体系覆盖全民的情况下，医疗服务机构，包括公立医疗机构是完全可以市场化运作的。“政府需要做的就是在市场和社会投入都不足的地方，即在基层(社区)、农村和偏远地区加强投入，以确保民众对于基本医疗卫生服务的可及性。”⑨ 可见，在医药卫生改革与发展的过程中，“政府主导”绝不等于“政府包办”，“政府主导”绝不等于“政府投入”，“政府投入”也绝不等于“预算投入”，应该把财政预算投入和社会保险投入统合起来考察。医疗卫生事业的发展离不开政府投入，但并不是由政府包办。医疗卫生事业的投入来源应该多元化，有来自政府的，也有来自市场的，还有来自社会的。⑩
