尽管艾斯平—安德森在《福利资本主义的三个世界》一书中，将美国、加拿大都归为自由主义的福利模式，但是在医疗卫生领域，加拿大和美国可以说是采取了截然不同的模式。在加拿大，人人享有基本医疗卫生服务，实现了全民医疗保险，加拿大人以此为自豪。可以说，加拿大的全民医疗政策不仅仅是一种医疗保险，它已经变成了一种国家象征，成为体现加拿大社会平等、公正的重要标志。医疗卫生政策是世界公认的难题，加拿大到底是如何在医疗卫生领域实现公平的呢？ 一、公平的概念以及医疗卫生领域的公平 什么是公平？这是一个自古以来就备受关注且不同的国家、不同的学科有不同解释的概念。如在我国的《现代汉语词典》中，公平指“处理事情合情合理，不偏袒哪一方面”。①著名的《布莱克法律词典》中认为：“公平是指法律的合理、正当适用。”② 西方政治学理论的奠基者——古希腊时期的柏拉图、亚里士多德对“公平”都有过专门论述。著名的美国学者约翰·罗尔斯在其代表著作《作为公平的正义——正义新论》，提出了公正的两个基本原则：(1)每一个人对于一种平等的基本自由之完全适当体制(Scheme)都拥有相同的不可剥夺的权利，而这种体制与适于所有人的同样自由体制是相容的；(2)社会和经济的不平等应该满足两个条件：第一，它们所从属的公职和职位应该在公平的机会平等条件下对所有人开放；第二，它们应该有利于社会之最不利成员的最大利益(差别原则)。③简言之，一是平等原则，二是差异原则。 世界银行在《世界发展报告2006：公平与发展》中把“公平”定义为两项基本原则：第一项是“机会公平”(Equal Opportunity)，即一个人一生中的成就应主要取决于其本人的努力和才能，而不是他或她的背景。一些与生俱来的先决条件如性别、种族、出生地及家庭背景等和社会群体等因素不应该成为一个人在经济上、社会上、政治上成功的决定因素。第二项是“避免绝对剥夺”(Avoidance of Absolute Deprivation)，如享受健康、教育等的权利。④因此，为保证公平，一方面要求政府在制定公共政策的过程中要充分考虑到由于先决条件的不平等而可能产生的不公平，要创造机会，保障公平；另一方面，社会贫富差距要控制在一定的范围之内，避免两极分化，杜绝绝对贫困，保证人人享有健康、教育等的基本权利。不难看出，这一定义与罗尔斯的公正的两个基本原则具有一致性。 具体到医疗卫生领域里，什么是公平呢？为了更好地理解，本文首先对医疗卫生领域的产品属性进行分析。根据1954年萨缪尔森给出的公共物品的定义，“每个人对这种物品的消费都不会导致其他人对该物品消费的减少。”⑤在医疗卫生领域，预防免疫、传染病监测、基本医疗保障、健康教育等，这些属于公共卫生领域的产品，具有明显的排他性和非竞争性，属于纯公共卫生产品；而计划免疫接种、妇幼保健与计划生育、从业人员健康检查，及其他一些基本的医疗服务属于基本医疗服务。因此，这两类产品的特点决定了一方面全体社会成员必须人人都能公平地享有基本医疗卫生服务；另一方面，必须由政府来承担主要责任保障全体社会成员公平地共同享有。 鉴于医疗卫生产品的属性，在1996年，世界卫生组织和瑞典国际发展合作机构发表了基于“差异公平观”的《健康与卫生服务公平性》一文，文中指出，医疗卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需求为导向，而不是取决于社会特权或收入差异，医疗卫生公平性就是要努力降低社会各类人群在健康和医疗卫生服务利用上的不公正和不应有的社会差距，力求使每个社会成员均能达到基本生存标准。⑥社会各界普遍认同这一“差异公平观”。换言之，如何做到医疗公平？至少应该保证任何个人不应该看不起病或者因为生病就医而倾家荡产，这就要求政府在制定医疗卫生政策的过程中要充分考虑和照顾到社会的低收入者，在基本医疗卫生资源的提供上要做到以需求为导向，保证人人都能享有。 依据对公平的定义和医疗公平的分析和理解，接下来通过历史地考察加拿大医疗卫生制度的建立过程来分析加拿大是如何在医疗卫生领域实现公平的。 二、加拿大全民医疗的历史进程 早在19世纪以前，加拿大带有福利性的医疗保障政策就有迹可循。历史上，加拿大曾是法国、英国的殖民地，加拿大的社会福利政策可以追溯到殖民地时期。如1601年英国颁布著名的《伊丽莎白济贫法》(The Elizabethan Poor Laws)中规定，为贫困人口设立的医院和济贫院需在当地用地方的和慈善的经费建立。《济贫法》虽然不是经过官方传到上加拿大(Upper Canada，现在的安大略省)的，但还是有一定影响的。这也足以说明，早在17世纪加拿大地方上就已经有了一些针对特定贫困人群的医疗卫生服务。 1867年颁布的《英属北美法案》(British North America Act 1867)，对联邦和省政府的权力有了初步的划分。如法案的第92条规定：医院、收容所、慈善机构和救济机构由省级政府负责，而联邦政府负责国际卫生检疫，照顾生病的海员、土著居民和军队人员以及麻醉药品的控制等。⑦ 自1867年《英属北美法案》颁布之后，加拿大医疗卫生事业有了一些新的发展。据统计，在1914年，加拿大已经有8所医学专科学院，共有1792名学生，这一年，有321名医生毕业，绝大多数成为全科医生。 此后，省级卫生部门开始建立。“社会最低健康的观念是从政府进入公共卫生领域开始的，最初是处在市级政府的层面上，其特别起因是防止霍乱、天花和伤寒的爆发，接着是省级政府卫生部门得到发展，尽管遭到有纳税意识的公民以及那些认为死亡率是上帝决定的人们的反对。第一个省级卫生部门于1882年在安大略省成立，新斯科舍省在继承了早期中央卫生部门的基础上，于1904年成立了卫生部门。新不伦瑞克省在1918年设立了内阁卫生部长的职位，并成为其他一些省份效仿的范例。在省级政府的压力下，1919年，加拿大成立了联邦卫生部。”⑧
