2009年以来，在中央的高度重视下，医药卫生投入大幅增长，医疗保险普惠全民的目标基本实现，城乡居民医疗保障水平持续提高，公共卫生事业和基本药物制度的建设均取得了新的进展，人民群众看病问题的后顾之忧大为减轻。然而，“十二五”时期的医药卫生体制改革仍面临着繁重而艰巨的任务。 一、“十二五”时期医改任务艰巨 一是医疗保障普惠全民易，实质公平难。普惠全民重在扩大覆盖面，关键在筹资；而实质公平却涉及制度安排、投入规模及资源配置的均衡性等诸多环节。因此，做到基本平等，实现完全公平，还需要走更远的路。二是建立制度易，整合制度难。目前，针对职工、城镇居民、农村居民的医保制度已经建立；但推进制度整合、实现全民统一医保，涉及资源配置、待遇调整、管理体制与经办机制的改革等，触及部门利益与阶层利益。三是加大投入易，提高效率难。近3年来，国家投向医改的资金逾万亿元，但投入的效率尚不尽如人意；由于公立医院改革的滞后，可能导致医改前期成果被部分抵消。一方面，大量资金被医疗服务机构、医药流通部门分割；另一方面，城乡分割、制度分割造成大量重复参保、效率低下且浪费严重。四是单项推进易，多项协同难。医改牵涉到医疗保险、医疗服务、医药供应等诸多领域，推进、扩展医疗保险覆盖面的同时，加速推进滞后的公立医院改革和医药流通领域改革，工作复杂而艰巨。五是硬件改善易，软件建设难。公共投入的大幅增长，使不少医疗机构尤其是乡镇卫生院的硬件设施有了很大改善；但医疗人员特别是全科医生、护理人员明显不足，欠发达地区、广大乡村的医疗队伍更是极度薄弱，医疗信息系统、医疗费用支付方式等仍相当落后。六是满足一般参保人的要求易，解决特殊群体的困难难。重特大疾病、罕见病、老年病、慢性病患者和困难家庭患者及老少边穷地区居民群体仍是全民医保体系中的“短板”。 二、“十二五”医改建议 (一)深化医疗卫生事业管理体制改革 1.加强对医改全局进行顶层设计。医改涉及发展改革委、财政、卫生、人社、民政、药品等诸多部门，对医改进行顶层设计需要集多部门的智慧，但部门分割容易衍生出部门利益，导致一些部门只从自身利益出发而不顾医改规律。因此，由超越部门的独立机构来进行顶层设计十分必要。 2.尽快实现城乡医疗保障事业的统一管理，并实现问责制。我国城镇居民与职工的医疗保险一直由人社部门管理，城市人口占总人口已逾50%，未来的城市化进程还会加快，基于医疗保险的一体化要求和风险分散的大数法则，由该部门统一管理是最佳选择，特别是在卫生部门与公立医院一直未能全面脱钩的情形下更应如此。 3.建立独立的医院管理机构。公立医院改革难以推进，根本原因在于卫生行政部门与公立医院的“父子关系”。建议国务院设立直属的医院管理机构(或由卫生部代管但独立行使职权)，专司公立医院改革和促进民办医疗服务系统发展的重任，同样推行问责制。 4.督促卫生部门切实抓好卫生事业总体规划，推进公共卫生事业发展。公共卫生事业不仅是医疗保险制度的重要基础，也是全民健康的基石，经过前述体制改革后，卫生部门不再将精力分散在合作医疗的管理与经办上，也不会再“呵护”公立医院，从而可以超脱出来全面部署卫生事业规划，强力推进公共卫生工作。 (二)尽快打造公、私并重的新型医疗卫生服务体系 1.尽快启动公立医院改革。内容包括：一是降低公立医院的比重，建议保留约50%左右的公立医院，其他通过改制转为民有民营，在自然形成的竞争中优化布局。二是切实维护公立医院的公益性，确保公立医院运行有保障、执业医生有较高的收入，完全切断医药合谋的利益链条。三是完善公立医院的法人治理结构，按照现代医院的管理模式进行重组，赋予其真正自主的业务经营权。 2.大力发展私立或社会办的医疗卫生服务事业，满足全民医疗服务的个体性需要。建议效仿推进民营企业发展的方式，为社会资源与市场资源投入医疗卫生服务系统提供财税优惠、设施建造、金融支持等政策扶持，最终形成公、私并重的新型医疗卫生服务体系。 3.下大力气打造发达的基层医疗卫生服务网络。医疗保障水平的提高可以缓解城乡居民“看病贵”难题，而解决“看病难”则需要健全、完善的基层医疗卫生服务网络。建议将发展重心放在乡镇街道与城乡社区，鼓励有条件的单位自办医疗卫生服务网点，形成发达的基层服务网络，与公共卫生事业的实施紧密结合，与医疗保险的首诊制挂钩；同时，推进长期困扰并恶化医患关系的信息不对称问题的解决。 4.积极推进城市家庭医生试点。随着国民经济的持续高速增长，高收入家庭会越来越多，对家庭医生的需求也会持续攀升。建议加快在大中城市试行家庭医生制度的步伐，可以从公立医院的退休医生或从个体执业的医生开始实行。 (三)制度整合，全方位统筹医疗保险制度改革 1.尽快统一城乡医疗保险经办机构。取消农村合作医疗独立经办的做法，将各地根据城乡分割设置的不同经办机构统一到一个机构，统一管理与运行规程，统一医保信息系统，以对全体参保人负责。这是消除当前经办成本过高、效率偏低、重复参保并浪费国家资财现象的治本之计。
