一、引言 “十二五”规划纲要明确提出，“积极稳妥推进公立医院改革”，“坚持公立医院的公益性质，积极探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的有效形式”，“以病人为中心大力改进公立医院内部管理”。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划(2012-2015)》进一步强调了公立医院改革的重要性和紧迫性，由“局部试点”转向“全面推进”。截至2010年我国共有各种类型医院20 918家，比2005年增加了2 215家，增幅达11.8%。其中，按照经济类型划分，有13 850家公立医院和7 068家民营医院；按照医院等级划分，有1 284家三级医院、6 472家二级医院、5 271家一级医院和7 891家未定级医院；按照医院类别划分，有1 3681家综合医院、2 778家中医医院和3 956家专科医院。因此，作为新一轮医药卫生体制改革的重点和难点，占我国目前医疗资源总量85%以上的公立医院改革，既是新形势下大力保障和改善民生、加快推进基本公共服务均等的客观要求，也是促进我国医疗卫生事业自身快速协调发展、更好地满足城乡居民不断增长的医疗卫生需求的现实选择。 二、主要概念界定 (一)“看病难、看病贵” 陈竺[1]认为，看病难在哪里、贵在哪里，分为“绝对性”、“相对性”。其中，“看病难”可分为两种。第一是“绝对性”看病难，是由于医疗资源绝对不足无法满足基本医疗卫生服务需求的“看病难”，这往往发生在我国中西部经济落后、交通不便、地广人稀的偏远农村地区。第二是“相对性”看病难，是指由于优质医疗资源相对于居民需求的不足，造成患者去大医院看专家“难”，突出表现为许多人看小伤小病也涌到大医院，大医院人满为患，这是目前“看病难”的主要表现形式和特征。“看病贵”也有几种：第一是个人主观感受的“贵”。第二是家庭无力支付的“贵”，就是看病就医总花费超过了家庭支付能力，造成“因病致贫和因病返贫”，其实质是疾病的经济负担过重而缺乏有效的社会医疗保障问题。第三是社会无法承受的“贵”。 (二)公立医院及其公益性 葛延风[2]认为，界定公立医院时必须关注两点：第一，公立医院是政府公共服务职能的承担者，提供公共卫生服务、医疗服务、救治服务的最终主体都是政府，公立医院是具体承担这种职能的机构；第二，公立医院是具有独立利益目标和利益诉求的人的集合体，医务人员群体有自己的利益诉求，而且这个群体有其特殊性，包括信息不对称等特点。 赵云等[3]认为，公立医院公益性主要有三种界定：广义公益性是指人民群众可以而且能够获得公立医院供给的基本医疗服务，它包括四个方面：人民群众看得了病(方便)、人民群众看得到病(资源)、人民群众看得好病(质量)、人民群众看得起病(负担)。狭义公益性是指医疗服务价格合理，使人民群众看得起病。而在广义公益性和狭义公益性中间仍存在中义公益性。一方面，中义公益性与广义公益性在内容指向上有大小之别：广义公益性的本质内容是“公众受益性”，不仅要解决人民群众的看病难问题(扩大供给数量、提高供给质量和优化供给结构)，还要解决人民群众的看病贵问题(控制医疗卫生费用、提高筹资分摊比重)；中义公益性以解决人民群众的看病贵为主要目标，人民群众的看病难问题主要由调动积极性来解决。另一方面，中义公益性和狭义公益性在内容上有单双之别：狭义公益性认为，基本医疗服务价格的低廉性是公益性的标志，所以维护公益性的关键是控制基本医疗卫生服务的供给价格(即公益性的单项实现路径)；中义公益性认为，基本医疗卫生服务的可承受性疾病经济负担是公益性的标志，所以维护公益性的关键是从供给源头上控制医疗卫生服务的供给费用，从筹资终端上分摊医疗卫生服务的供给费用(即公益性的双项实现路径)。 三、当前我国公立医院改革试点：成效及挑战 2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出2009-2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设；二是初步建立国家基本药物制度；三是健全基层医疗卫生服务体系；四是促进基本公共卫生服务逐步均等化；五是推进公立医院改革试点。2010年2月，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，选择16个城市(东部、中部和西部分别为6个、6个和4个)作为国家联系指导的公立医院改革试点地区，2011年6月北京也被列入其中，积极稳妥推进公立医院改革试点工作。而17个国家试点城市也并非完全试点同一项目，其中上海、北京、鞍山、芜湖、宝鸡、鄂州重点试点公立医院设置规划和布局，医保、新农合的总额预付和即时结算；上海、天津主要推行住院医师规范化培训；深圳实行社区卫生服务院办院管；镇江、潍坊、深圳试点法人治理机制；北京、鞍山、芜湖、马鞍山试点对补偿机制等；昆明则面向多元化办医[4]。另外，各省份结合本地实际选定了37个省级试点地区，目前全国参与改革试点的公立医院数量达到2 299个；全国已有1 200所(100%)三级医院开展预约诊疗、双休日和节假日门诊，18个省(区、市)正式启动县级医院综合改革试点，试点医院达到561家[5]。
