我国出台的“新医改方案”①，旨在进一步推进医疗卫生体制机制和管理与服务创新，是通过采取一系列新的政策措施和有效制度安排，不断达成改革的目标诉求。新医改是一个实践探索进程，是在各地先行先试的改革导向下，基于区域选择、制度创新和政策协调推动，以期获得成功经验，包括形成一些典型的区域模式并加以示范推广。广东湛江市在积极探索市级新医改的实践过程中，重点建立了社会医疗保险与商业健康保险的全天候合作伙伴关系，提供了所谓“政企合作”或“社商合作”的成功范例，因而被业界称之为“湛江模式”②。本文拟配合此案例的深入研究，以期系统作出这一实践模式的理论解析，包括确立其概念框架，刻画一个多主体关系模型，继而揭析新医改的关键成功因素，并着重提出新医改区域实施的路径设计及其解决方案。 一、文献综述及模式比较 有关新医改模式的理论探讨，国务院发展研究中心课题组(2005)[1]认为，新医改应通过实行不同医疗保障方式，构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系，继而建立覆盖全民的一体化医疗卫生体制。蔡江南等(2007)[2]指出，在医疗卫生的筹资方面强调公共和公平原则，在医疗卫生供给方面则强调竞争和效率原则，二者有机结合即为社会市场合作模式。赵曼、吕国营(2007)[3]提出了以医疗卫生为主体、医药流通和医疗保险为两翼的“一体两翼，三改联动”方案，但关键是建立医疗市场声誉机制，切入点则在于“管办分离”，其实施将是一种帕累托改进，能够增加各方利益相关主体的福利。庞世辉(2009)[4]则进一步提出所谓医疗卫生制度和谐发展模式，即政府科学定位与合理行为、医院适度医疗与良性发展、患者适度就医与合理用药、医保收支平衡与有效控制、医药和谐发展与良性竞争，通过形成政府、医疗、医保、医药和患者之间的良性互动与协调发展机制，以实现各利益主体的和谐发展。此外，王绍光(2008)[5]基于学习机制与适应能力视角，强调了在高适应性体制环境下通过各类学习模式探索符合国情的医疗卫生体制，以至整个福利体制，从而使中国模式逐渐成型。 对新医改的重点问题研究，主要涉及医疗保障体制改革的三个层面：一是医疗保障改革模式。如张奇林(2009)[6]提出的“公共财政+科层制度+市场机制”模式；娜拉、毕力夫(2009)[7]提出的“公平与效率平衡”模式；张笑天、方辉军(2009)[8]提出的“基本+补充+中间型”模式等。二是城乡医疗保障一体化进程。如刘新建、刘彦超(2007)[9]提出的“三阶段”推进论：首先建立常设的医疗保障管理机构，之后进行医疗资源的城乡合理分配，最后实现医疗保障筹资的城乡一体化。孙祁祥等(2007)[10]构建的“三支柱”框架包括公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险，其改革路径为：深化制度改革以提高运行效率，扩大覆盖面以实现全民医疗保障，推动商业健康险以满足多层次保障需求。王东进(2008)[11]的“三步走”战略：第一步形成“四大板块”架构，即同步推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助等四项保障制度的框架建立；第二步探索各项保障制度之间衔接的有效途径；第三步建成覆盖城乡的基本医疗保障体系，形成“四大板块”与多层次医疗保障协调发展。樊丽明、解垩(2009)[12]提出的“四步走”方案：即三网(城镇职工基本医疗保险网、城镇居民基本医疗保险网和新型农村合作医疗网)并行、三网并两网(城镇职工医疗保险网、居民医疗保险网)、区域统一(区域内医疗保险统一网)、全国统一(国民健康保险制度)。刁孝华、谭湘渝(2010)[13]基于制度整合指出了我国医疗保障体系构建的时序为：覆盖城乡、统筹城乡、整合城乡、城乡一体化。三是全民医疗保障制度框架及对象安排。刘继同(2007)[14]认为，医疗改革是一个系统性、体制性和社会结构性问题，宏观上必须明确其社会福利性质，将政策提高到“国策”地位；中观层面在于增加政府对健康的投入，扩大医疗保险的覆盖面和医疗服务的可及性，建立全民医疗保险制度与政策框架。蒋军成(2008)[15]将政府、医疗卫生、医疗保险、医疗药品和医疗器材四方主体纳入医疗保障系统模型，指出通过各主体间的相互制约可实现医疗保障系统的帕累托最优。顾昕(2009)[16]和孙东雅(2009)[17]均强调新医改的战略目标是实现全民医疗保险，其中商业健康保险在医疗保障体系的完善上扮演着重要角色，能够提供各种补充性健康保险以及参与公立医疗保险基金的第三方管理。胡爱平(2009)[18]基于重构全民社会医疗保障的对象安排，提出在“雇主管理”原则下将“有雇主”的劳动者纳入城镇职工医疗保险，并延伸覆盖至职工家属；自主从业群体加入城镇居民医疗保险制度下，由政府承担“雇主”责任，给予一定的财政补贴；无雇主的城乡居民，则主张“属地管理”，进入居民保险和“新农合”，并逐步实现医疗保险制度整合，最终达成全民社会医疗保障目标。
在新医改的区域实践及各地试点中，也先后出现了一些典型案例或模式。表1就新医改试点中的区域模式作了简单比较，表明我国新医改不可能也不应有所谓统一的模式，必须根据各地先行先试和区域创新来寻找并获得多元化的解决方案，包括积极探求适合区域特点的可行路径、改革策略以及有利制度安排和差异化的发展模式。
从国际经验看，顾昕(2005)[19]认为建立全民医疗保障体系已成为世界各国普遍追求的目标，以制度化促进医疗服务可及性、医疗费用负担公平性和医疗保障普遍覆盖，以及强化市场机制来推动医疗服务提供者在服务质量和价格上的有序竞争，乃是各国医疗改革的必然选择。表2就国外几种典型的医疗保障体制或模式作了简单比较，虽然各自的运行体系不同，但其面临的共同难题却是医疗费用的过快上涨，因而改革重在构建预防性卫生服务体系，包括促进医疗资源集约化增长、公平与效率协调提升，以及国民健康绩效增加。鉴于此，在我国新医改过程中，有选择地吸收来自国际经验，将十分必要，且有以下判点： 判点1：英国模式体现了公平性、公益性和普及性，却缺乏效率，其主要问题在于财政支出过快增长的巨大压力以及由国家统一支付的运营弊端，表明政府的高度介入和强力控制，而难以做到公平与效率兼得，只有将政府授权及其有限责任与市场机制结合，才能满足医疗服务资源优化与均衡配置和效率实现，但全科医生“看门人”(gatekeeper)制度有利于化解供需矛盾和协调医患关系。 判点2：德国或日本模式，强调权利与义务对等和公平与效率兼顾原则，在筹资方式上以雇员和雇主共同承担社保缴费，采取医疗保险机构或基金会第三方支付形式，较好满足了医疗保障的全社会覆盖，如德国实施的法定医疗保险和护理保险制度安排，能够较好适应人口老龄化的趋势。 判点3：新加坡模式则通过组建医院集团来获得运行效率，推行以个人强制储蓄为主的筹资方式，能够较好应对人口老龄化带来的医疗费用危机，采取个人储蓄账户支付方式也具有较强的费用遏制激励，从而很大程度上控制了医疗需求方的费用增长，提供了一种解决医疗费用过快增长的有效途径或长效机制。
