长期以来，公立医院一直是我国医疗卫生事业的主体，承担了绝大部分的医疗需求①，与此同时，近年来广受社会诟病的“看病难、看病贵”问题也主要指向公立医院。2010年2月，卫生部等五部委正式印发《关于公立医院改革试点的指导意见》，明确指出改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制，积极探索政事分开、管办分开的有效形式将是试点的一项核心内容，但目前各地尚处于探索阶段，尚未形成明确的操作模式。基于此，本文拟应用行政管理学的“整体性治理”理论来探讨公立医院的“管办分开”问题，从理念、机制、治理方式、组织再造和程序重塑等方面重新梳理，从而更好地发挥政府的管理效能，加强公立医院的公益性。 一、“管办分开”：基于整体性治理的再认识 我国公立医院在性质上属于“事业单位”，在制度设计上，主要职责定位于向民众提供医疗服务类型的公共产品。但在实践中，政府对公立医院的治理一直没有理顺，公立医院的公益属性逐渐淡化，逐利化倾向明显。对此，一个常见的解释是政府与公立医院之间存在着严重的“管办不分”，政府对医院的资产所有权与其公共行政(监督管理)权之间存在相互混淆、相互冲突的问题，导致政府难以公正履行监管职能，公立医院过度追求经济利益，法人治理机制难以实行。因此，只有实施“管办分开”，才能做到既激活公立医院的办医效率，又能公正监管，保障全行业的健康有序发展。 对“管办分开”进行研究，首先必须明确公立医院“管”与“办”的主体是谁？从词源学意义上，“管办分开”应该是针对其反义词“管办不分”而提出的，目前学术界往往将公立医院的“管”、“办”主体理解为卫生行政管理部门。例如刘继同就认为：“就目前管办不分、管办一体的医疗管理体制而言，“管”、“办”两个职能都统一在卫生行政管理部门，也就是各级卫生局当中”②。这种认识具有一定的合理性，但却是不准确的，虽然卫生部门常被戏称为公立医院的“总院长”，但实际上仅拥有公立医院所有者职权中很少的一部分，因此更加符合实际的判断应该是“管办不清”。 2010年印发的《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确指出：“中央和省级人民政府负责举办承担疑难危重病症诊治、医学科研和教学综合功能的国家级或省级医学中心；县(市、区)级人民政府主要负责举办县级公立医院；其他公立医院均由设区的市级人民政府负责举办”。这就清楚地表明，“办医院”的责任主体是各级人民政府，相应的所有者职能也分散在各个政府职能部门，如卫生、财政(经费投入)、发改委(基本建设、大型设备购买)、组织人事(大医院院长任命)、编办(人员编制)、物价(医疗服务、药品定价)等一系列部门手中。与“办医”主体类似，“管医”主体也是分散的，我国“管医院”机构以各级卫生部门为主(区域卫生规划、医疗质量、医疗行为监管)；此外药监(药品安全)、人社(医疗保险管理部门)等部门也都对公立医院的某些具体行为行使管理权。 可见，我国公立医院的管理困境与当前行政学领域中最具前瞻性的“整体性治理理论”所针对的问题域非常契合。该理论最早由英国学者佩里·希克思提出，具有浓厚的“新涂尔干主义”(neo－Durkheimian)③，它是指政府组织机构之间通过充分沟通与合作，达成有效的协调与整合，确保彼此的政策目标能够连续一致，政策执行手段能够相互配合，创造相互强化的效果，以此达到合作无间的目标的治理行动④。整体性治理的出现是针对20世纪80年代以来西方国家政府改革中存在问题的一种战略性回应，它批判新公共管理的市场化过分看重个别措施的成本—效益分析，忽视措施间的关联性与政策整体性，无法创造整体与长久的效益⑤。虽说这一理论是针对西方行政改革而言的，但我们仍能从中找到对我国公立医院管办分开改革具有启示性的价值因子。 1.碎片化：即在不同功能及专业机构之间，缺乏协调和真正利益统一，存在沟通与合作障碍，无法真正形成一个有机团结的整体来处理那些与公众利益相关的跨部门、跨层级的问题。碎片化包括因主观无意的无心碎片化和因部门利益的有意碎片化两种，后者又包括三种情况：①试图进行政治控制——制度设计为有效控制而采取的“分而制之，相互制衡”策略，使组织过度分裂而无法发挥整体效果。②专业化分工和专业知识垄断——包括信息的不对称、垄断信息等。③部门利益极大化——各自确立地盘，彼此间井水不犯河水，遇事则推诿塞责而导致碎片化⑥。当然整体性治理反对的不是专业化，用希克斯的话来说：“整合的并不是分化，而是碎片化”⑦。 在我国，碎片化管理困境并不是一个新问题，条块分割、部门利益和地方利益化问题长期存在，往往会造成政府机关或整个政策目标执行时低效甚至失败，影响整体改革的深入展开。这在公立医院改革方面同样是无法回避的问题，政府对公立医院行使准入、监管、定价、人事、设备投入等权力，而这些权力分散在多个部门。在权力高度分散的情况下，各部委制定的政策和制度因部门目标不一致，经常相互矛盾。退一步说，即使在卫生部门内部管办职能的划分也需要进一步重新整合和梳理。 2.棘手性：指一种跨越了数个部门界线的问题，致使没有单一部门能独自轻易解决该问题⑧。按着里奇和培西－史密斯的说法，“棘手性”问题表现在以下几方面：这些问题是多面向且相互交织的；无法由单一层级的组织与政府来治理；涉及多种层级与类型的机关组织；这些问题属性无法简单地分配至既有的某一部门结构中；需要多方参与者长期的协调⑨。
