理性评估中国医改三年成效

      2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年)》相继颁布并实施，中国新一轮医改拉开了帷幕。三年来，中国医改在争议中谋求共识，在尝试中探索路径，致力于促进基本公共卫生服务逐步均等化、加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、推进公立医院改革试点五项重点工作，完成了预定目标，也引起了广泛的国际关注。摩根银行、世界卫生组织、美国国际战略研究中心和《柳叶刀》杂志都对中国医改取得的重要进展和阶段性成果给予了积极评价，但也存在一些不同的声音，比如有观点认为三年医改并不成功，回到了起点。改革的成效是坚定改革方向、政策和路径的重要依据。理性评价医改三年的成效，客观分析医改存在的问题，直接影响到进一步推进和完善医改。本文将分医改成效的评估标准、对三年医改最终成效的客观理解、对三年医改的进展和制度建设的评估、下一步医改面临的挑战和建议四个部分展开论述。

      一、医改成效的评估标准

      我国医改的目的是通过建立基本医疗卫生制度，完善医疗卫生体系，缓解当前突出的“看病贵、看病难”问题和医患矛盾，并最终维护和改善人民健康。但改革不可能一蹴而就，科学地评价医改的成效，不仅要评估改革的最终效果，也要评估改革的过程和进展。当前，对三年医改成效存在一些争议，在一定程度上是混淆了评估改革最终成效和评估改革进展导致的。

      对医改最终效果的评估，一般采用对医疗卫生体系的评估标准。医疗卫生体系的具体目标包括医疗卫生费用、医疗卫生服务、健康和社会经济产出四个维度，世界卫生组织、经合组织(OECD)、世界银行等国际组织都提出过相应评价标准。比如世界卫生组织在2000年世界卫生报告《医疗卫生系统：提高绩效》中确定了医疗卫生体系的基本目标包括三个方面——改善健康、社会响应、财务公平性[1]，分别对应健康产出、医疗卫生服务产出、医疗卫生费用三个维度。其中，改善健康是医疗卫生体系最根本的目标。每个目标维度包括水平和分布两个衡量标准，分别是效率和公平。因此，医疗卫生体系有四个目标维度的八个绩效衡量标准(见表1)[2]。世界卫生组织强调了其中五条衡量标准：总体健康状况、健康公平性、医疗卫生需求满足程度、医疗卫生服务公平性、财务负担分配公平性[1]。

      

      对医改进展的评估，David de Ferranti和JulioFrenk①根据国际经验总结了一个分析框架——医改成功推进的五个要素：一是要制订改革方案和议程(Agenda)，尤其是明确健康的改善和经济增长、就业增加、政治稳定之间的密切关系；二是要有预算(Budget)，要准备足够资源并提高使用效率；三是提高医疗卫生服务能力(Capacity)，建设合理的医疗设施，以满足扩张的需求；四是改革过程中要有见效(Deliverables)，必须在做出承诺方面有所兑现，从而获得持续的支持；五是要有评估(Evaluation)和调整，根据证据寻找改进的方法[4]。

      二、对三年医改工作最终成效的客观理解

      从医改最终成效的角度评估，由于健康改善是一个长期的过程，而医改刚进行三年，因此还很难用一些直接的健康指标衡量。目前主要从医疗卫生体系建设和完善的角度衡量，取得了阶段性成果，尤其是基本医疗保障体系的扩大发展和基层医疗卫生服务体系的改革重构，取得了很大的成就。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人数达到13亿人，政府办基层医疗卫生机构全部实施基本药物零差率销售，2200多所县级医院和3.3万多个城乡基层医疗卫生机构得到改造完善[5]。但是看病贵、看病难问题的解决离公众的期待还有距离。自2003年以来，政府不断加强对医疗卫生的投入，个人现金卫生支出占卫生总费用的比重逐渐下降，但是近几年卫生总费用的上涨很快，因此个人现金卫生支出水平继续较快增长，2009年、2010年个人现金卫生支出对卫生总费用增长的贡献率基本维持在2008年的水平②。医患矛盾甚至有凸显的趋势③。这些问题的产生，有客观的原因。

      1.不同人群获益程度不同，评价也不同。一方面，“保基本”、“强基层”优先体现的是公平，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和基层医疗卫生服务体系建设，使农村居民、城市低收入人群在医疗保障和服务条件很差的状况下，快速获得了一定程度的医疗保障和服务，相对于城镇职工和事业单位人群，受益更为明显。另一方面，医改不只是做增量，必须动“存量”，重新配置资源，医疗卫生体系中利益相关群体必然有得有失。

      2.医改是分阶段实施的，有待进一步推进。全民覆盖的医疗卫生制度需分阶段建立。我们认为，医改第一阶段是实现基本筹资保障的全民覆盖，恢复基本医疗卫生服务网络；第二阶段是提高医疗保险的覆盖内容和报销比例，提高医疗服务体系的质量；第三阶段是整合医疗卫生筹资和服务，有效控制医疗卫生费用，提高医疗卫生体系的宏观效率。过去三年医改，基本上对应了第一阶段，并明确了五项重点工作。这是新一轮医改的创新之一，使医改推进有了抓手，可操作、好评估。但我们不能指望三年五项工作就能解决所有问题。从扩大医疗筹资保障覆盖的速度看，我国医改充分利用了制度优势，在较短时间内，使基本医疗保障的覆盖率达到90％以上。墨西哥实现全民医疗保险覆盖用了8年[4]。