医改是全民关注的事业，是关系到每个国民切身利益的最具广泛性的制度安排。2009年以来，在党和政府的高度重视和公共投入大幅度增长条件下，我国医改三年间发生了深刻变化，取得了巨大成就。医疗保险的普惠愿景基本实现，城乡居民的医疗保障水平持续提高，公共卫生事业和基本药物制度等均取得了新的进展。然而，近三年取得的成就毕竟只能算是阶段性的成果，离城乡居民真正解除疾病后顾之忧和建立一个公平、有效率、可持续的制度建设目标还有着相当距离。因此，“十二五”事实上还有更为繁重的医改任务。 当前医改所面临的局面，可以概括为如下六个方面：(1)普惠全民易，实质公平难。因为普惠全民重在扩大覆盖面，筹资是至关重要的环节；而实质公平却牵涉制度安排与投入规模及资源配置的均衡性，几乎涉及每一个环节。(2)建立制度易，整合制度难。如国家为职工、城镇居民、农村居民分别建立医保制度较为容易，但要按医保制度所应遵循的大数法则与互助共济要求，必须推进不同制度之间的整合，最终朝着全民统一的医疗保险方向发展，这就涉及资源配置与待遇调整，还涉及管理体制与经办机制等，会触及部门利益与阶层利益。(3)加大投入易，提高效率难。近三年国家投向医改的资金年均达到3000多亿元，投入规模不可谓不大；其中，补贴城乡居民医保的标准就从2009年人均80元，提到今年的240元，到2015年将达到360元，上涨幅度不可谓不大。然而，这笔投入的效率尚不尽如人意。一方面，大量资金被医疗服务机构、医药流通部门分割，另一方面，制度分割造成大量重复参保现象，城乡分割的经办机制带来了很大的浪费。因此，下一阶段要真正避免浪费与低效现象显然有难度。(4)单项推进易，多项协同难。医改牵涉医疗保险、医疗服务、医药供应等诸多领域，其中医疗保险还涉及政府、参保人与医保机构，是社保体系中最为复杂的项目，必须协同推进才能赢得良好的综合效果。然而，以往实践证明，仅有医疗保险覆盖面的扩展，没有公立医院与医药流通领域同步改革，参保人的疾病医疗仍处于重负之中，医疗代价仍然高昂。因此，下一阶段医改必须强力推进三改同步，将滞后的公立医院改革、医药流通领域改革加速推进。(5)硬件改善易，软件建设难。由于公共投入的大幅增长，不少医疗机构的硬件设施有了很大改善，乡镇卫生院更因合作医疗而大受其益。然而，医疗人员特别是全科医生、护理人员明显不足，欠发达地区、广大乡村更是极度短缺，还有医疗信息系统建设滞后，医疗费用支付方式滞后，所有这些软环境均急待改善，而这种改善绝不像盖医院、买医疗器材那样简单。(6)满足一般参保人的要求易，解决特殊群体的困难难。一般参保人只要有适当的医保就可以解除疾病医疗后顾之忧，但要真正解决好重特大疾病、罕见病、老年病、慢性病患者和困难家庭患者及老少边穷地区居民的疾病后顾之忧却不容易，如果没有特别的制度安排或政策措施，它将成为全民医保难以补上的短板。综上，我国的医改确实已经进入了深水区，它不仅需要尽快打破体制性、机制性障碍，还需要有整合制度、缩小差距、化解特殊矛盾的勇气与智慧。 有鉴于此，特别需要理性选择未来几年全面深化医改的行动方案。建议如下： (一)大刀阔斧地重塑医疗卫生管理体制 体制性因素已经构成了医疗卫生改革与医疗保障制度顺利推进的重大障碍。因此，借鉴成都等地的实践经验，应当将深化医疗卫生事业管理体制的改革摆到重要位置并优先推进，以为整个医改扫清障碍。 1.赋予国务院医改办对整个医改进行顶层设计的独立权力。由于医改事实上涉及发改委、财政、卫生、人社、民政、药品等多个部门，而这种部门分割又很自然地形成了部门利益，进而驱使一些部门只从自身利益出发而不顾医改规律，从而必然要有超越部门之上的机构来进行顶层设计。在国家体制改革委员会这类机构不复存在的条件下，现行的国务院医改办无疑应当承担这样的责任。为此，建议国务院赋予医改办独立进行制度设计的权力，并对制度设计承担责任。只有如此，才能摆脱目前难以深化改革的困境。 2.尽快赋予人力资源社会保障部门统一管理城乡医疗保障事务的责权，并实现问责制。基于医疗保险的一体化要求和风险分散的大数法则，加之职工医疗保险制度的先行与经验，以及城镇居民的医疗保险亦由该部门管理，而我国城市化进程又在加快，至少在卫生部门与公立医院未全面脱钩的情形下，由人社部门统一管理无疑是最佳选择。况且，成都、杭州等许多地区实行由该部门统一管理的实践已经证明是成功的，他们的经验值得在全国推广。 3.建立独立的医院管理机构。公立医院改革难以推进，根本原因在于卫生行政部门与公立医院的“父子关系”，因此，应当成立独立的医院管理机构，专司公立医院改革和促进民办医疗服务系统发展的重任，同样推行问责制。 4.督促卫生部门切实抓好卫生事业总体规划，切实发展公共卫生事业。公共卫生事业不仅是医疗保险制度的重要基础，也是全民健康的基石，经过前述体制改革后，卫生部门不再将精力分散在合作医疗的管理与经办上，也不会再“呵护”公立医院，从而可以超脱出来强力推进公共卫生工作，并做好全国与各地的卫生事业规划。 只有这样调整，才能减少改革中的部门掣肘，让相关部门集中精力切实承担起相应的责任，并为行政问责制提供具体依据。否则，乱象将持续下去。 上述改革只是过渡办法，在完成了各项改革任务后，可以考虑设置大卫生部，统一管理整个医疗卫生事业。但现阶段若没有这样的职责重组，体制改革将阻力重重。 (二)尽快打造公、私并重的新型医疗卫生服务体系 医疗卫生服务体系建设，攸关城乡居民的疾病医疗与健康保障问题，其服务的可及性与质量取决于合理布局、适度竞争和最大可能地调动社会与市场资源。因此，必须打破公立医院垄断的格局，尽快打造公立医疗服务系统与私立或社会医疗服务系统并行并相互竞争的新型体系。为此，建议如下：
