世界上绝大多数发达国家的医疗服务体系都呈现多元办医的格局。医院既有公立的，也有民营的；既有非营利性的，也有营利性的。公立医院(Public Hospitals)是由政府所建并由政府加以控制的医院。中国的新医改正在推进全民医疗保险和公立医院改革，考察发达国家政府对公立医院的投入政策，对于中国推进新医改无疑具有重要的借鉴意义。事实上，中国医疗卫生界最为关心的政策议题就是政府到底应该给公立医院多少钱。 一、美国公立医院的构成 世界上绝大多数国家都有公立医院，美国也不例外。按照美国人的理解，公立医院是指由联邦政府、州政府或县政府出资建立并拥有的医院[1]。政府出资做任何事情，都必须要有特定的公益性目标。无论是在出资建立公立医院的过程中还是在维持其日常运营的过程中，美国各类政府的相关财政支出，都必须获得同级议会的批准。 在美国，公立医院大体可以分为如下三类： 1.由联邦政府建立以及所属的机构，以实现特定的全国性公益目标。联邦政府所属的公立医院包括三大系统：(1)退伍军人医院，为退伍军人及其家属提供医疗服务，由退伍军人事务部(Department of Veteran Affairs)下属的退伍军人健康服务局(the Veterans Health Administration)负责运营；(2)军队医院，主要为现役军人服务，由国防部(Department of Defense)负责运营；(3)印第安人医院，为北美原住民提供医疗服务，由卫生与社会服务部(Department of Health and Human Services)下属的印第安人健康服务局(Indian Health Services)管理。联邦政府所属的这三类公立医院都不对外开放，即不为普通民众提供医疗服务。 基于美国的历史以及价值观，绝大多数美国民众认为，退伍军人、现役军人以及印第安人都应该享受基本免费的医疗。美国联邦政府为这三类人群建立了公费医疗体系，并且组建了专门公立医院以实现这一公益性目标。退伍军人医院体系是美国“最大的一体化医疗服务体系”(the Largest Integrated Health Care System)。根据退伍军人事务部官方网站上提供的数据，退伍军人健康服务局现辖153家公立医院(俗称“老兵医院”)，还有一大批社区门诊中心、康复中心、诊疗中心(提供一些心理调适服务)等，每年的服务量大约为550万人次。在这一官方网站上，任何人都可以通过输入居住地的邮政编码找到最近的老兵医院或其他服务设施。军队医疗体系的规模仅次于退伍军人医疗体系，服务对象包括美国陆海空军、海岸警卫队的现役军人及其家属，也包括一些非军事联邦政府雇员，例如公共卫生服务和国家海洋与大气协会的工作人员。 在美国，对普通公众开放的医院被称为“社区医院”(Community Hospitals)。美国医院协会将“社区医院”定义为非联邦政府办的、提供短期住院服务的综合医院或其他专科医院[2]。因此，美国联邦政府所办的医院并不是“社区医院”。就军队医院的服务对象而言，美国与中国在这一点上有巨大的差别。但值得注意的是，联邦政府所属的公立医院不对公众开放并不意味着其锁定的服务人群只能在这些医院接受医疗服务。无论是现役军人、退伍军人还是印第安人，在急诊的情况下都可以就近在任何医疗机构接受医疗服务并享受免费医疗待遇；而对享受免费医疗的退伍军人来说，近十多年来退伍军人事务部开始将定点医疗机构的范围扩大，即在“老兵医院”之外也挑选了一些定点医疗机构(大多为民办非营利性医疗机构)，从而为退伍军人的医疗服务提供了更好的可及性和更大的选择权。正是这一政策上的改变极大地提升了退伍军人医院体系的竞争意识，促使其管理者想方设法提升管理水平，其中信息化便是重要手段之一。相对来说，由于缺乏竞争的环境，专为印第安人提供服务的公立医院管理水平较低。因为这类医院位于印第安人部落聚集的保护区，而这类印第安部落保护区多在偏远地区，普通医疗机构并不多，所以即使政府想开放印第安人的就医选择，印第安人也没有较大的选择余地。 2.一些精神病医院或长期看护医院。这类医院有些是联邦政府所建，有些是联邦政府与地方政府共建，有些则是地方政府所建，后者居多数。需要指出的是，在精神病治疗康复与长期看护这两个领域，也有民营的服务提供者，其中既包括非营利组织也包括营利性组织。如果老人和穷人接受这方面的服务，绝大部分费用可由面向老人的公立医疗保险(Medicare)和面向穷人的公立医疗保险(Medicaid)来支付。其他人则需要私营保险或自付来解决费用问题[3]。因此，总有一批精神病患者或长期看护需要者，既不是公立医疗保险的参保人，也无力购买相关的私营保险，又无法自行支付民营医疗服务机构的费用。此时，就需要有公立医疗机构扮演安全网的角色，为这类人群提供相关的服务，以实现人人有病能医的公益性目标。政府兴办精神病治疗康复与长期护理的公立医院，就是为了实现这一公益性目标[4]。 3.普通的公立综合医院和专科医院，尤以综合医院数量居多，并向普通民众开放。这些公立医院均由地方政府设立，主要是州政府、县政府或市政府等美国地方政府机构。在美国，县政府的管辖范围要比市政府大。值得注意的是，美国实行联邦制，各类政府之间没有行政隶属关系，其财政体系与政府职能相互独立。这类公立医院的主要功能之一是提供医疗服务安全网(Healthcare Safety Net)，基本上是为低收入者提供医疗服务，尤其是为无力支付医疗费用的低收入者提供医疗服务。这些低收入者包括各类遭到社会排斥的弱势群体成员，例如无家可归者、性工作者、毒品上瘾者、酒精上瘾者、刑满释放人员等。这类公立医院的数量尽管少，但在尚未建立全民医疗保障体系的美国，它们为增进基本医疗服务的可及性发挥着重要的作用。
