改革开放以来，我国经济体制改革取得了巨大成功，国民生产总值已经跃居世界第二；但政府的公共服务水平远远赶不上经济增长速度，尤其是医疗服务问题，成为社会矛盾最突出的焦点。医改过度市场化造成公民无法享受基本健康保障，医疗不公平、不和谐的现象十分突出。在现代社会，公民享有的健康权属于社会权。与自由权不同，保障公民健康权不能通过政府的消极不作为来实现，而应当主动给予每一位公民物质帮助。对于物质帮助的范畴，国务院在《医药卫生体制改革近期重点实施方案》(2009-2011)中提出要“把基本医疗卫生服务作为一项公共产品向全体民众提供”。然而，这样的定位并不准确，医疗服务并非公共产品，方案混淆了公共服务与公共卫生的边界，将会导致类似西方福利国家的医疗负担。在新一轮医疗体制改革的过程中，应当对医疗服务进行科学的分类，划分政府和市场的范围，界定政府的医疗服务义务并将之法制化。 一、政府承担公共医疗服务义务的理论根源和制度依据 提供医疗服务确非政府的天然义务，而是随着保障公民权利的需要形成的。自由市场时期，政府仅承担公共卫生职责，对医疗服务不承担供给义务。这是因为公共卫生属于公共产品，市场不能有效供给，只能由政府免费提供；而医疗服务本质上属于私人产品，逻辑上应由市场来提供，政府不应当主动干预。亚当·斯密认为自由放任是最优的市场秩序，政府职能应当限于提供国防、警察和公共产品，无需提供个人所需的医疗服务。近代人权理论亦把权利的本质归结为自由，以个人主义为基础，强调个人在政治权力面前的自由权利。[1]此时，公民权利的本质是自由权，个体不依靠国家而独立处理自身事务，政府处于耶律内克所指的“消极地位”(status negativus)。[2](87) 现代政府的医疗公共服务始于社会化国家的产生和人权理念的勃兴。20世纪初，法国学者莱昂·狄骥(Léon Duguit)在其《公法的变迁》中提出：“17世纪的主权理论已经破产，公共服务的概念正在逐渐取代主权的概念成为公法的基础。”[3](33)国家对内消极管理的模式是极为过时的，政府必须通过税收力量来服务公众需要。狄骥的理论突破了夜警国家理论，强调社会法治条件下政府应当积极履行公共服务义务。德国行政法学家福斯多夫(Ernst Forsthoff)也认为政府应当对公民履行生存照顾义务，“国家惟有提供生存照顾，确保国民的生存基础，方可免于倾覆之命运”[4](52)。福氏之所以强调政府应当提供生存照顾，是因为健康权不仅是自由权，更是一项社会权。对此，联合国教科文组织前法律顾问卡尔·瓦萨克(Karel Vasak)指出，与第一代消极自由权不同，第二代健康权属于积极社会权，权利的实现要求国家必须履行相应的保障义务。[5]西方国家多通过法律规定了政府的医疗服务义务，如英国《国民健康服务法》(1946)第三条规定“国家有义务提供某些医疗服务，包括医院住宿、医疗护理和救护服务以及预防疾病、照顾患者等适当的其他医疗卫生服务”。纵观西方的公共服务变迁史，实质上是公民基本权利的发展史。健康权上升为基本权利，政府负有提供医疗公共服务的义务。 相较于西方完善的医疗保障体系，我国政府并没有履行好医疗公共服务义务。近年来频繁发生的“天价医药费事件”、“贫妇剖腹自救事件”甚至“医闹事件”等，凸显出医疗保障的缺位，这与构建和谐社会的基本理念是相违背的。在新一轮医疗体制改革之际，我国政府应当切实保障公民健康权，履行公共医疗服务义务。 首先，宪法关于人权保障的条款是政府医疗服务义务的根本依据。我国《宪法》规定了政府保障公民基本权利的职责，确立了人权保障的核心地位。《宪法》第33条规定，“国家尊重和保障人权”，从根本法的高度赋予公民的基本人权，同时明确了保障人权的义务主体——国家。《宪法》第45条规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”这表明，我国政府承诺公民在疾病时有从国家获得医疗服务的权利，是健康权作为社会权的宪法体现。公民享有基本的医疗诊治，享有公平可及的医疗护理，不应当是执政者的政治口号，而应当在政府的义务范围上得到具体体现。 其次，国际公约明确了政府的医疗服务保障义务。我国是《经济、社会和文化权利国际公约》(1966)的缔约国，应当切实履行公约中关于政府医疗服务义务的规定。《公约》第12条规定：“缔约各国应当预防、治疗和控制传染病、风土病、职业病以及其他的疾病；创造保证人人在患病时能得到医疗照顾的条件。”2000年联合国经济与社会委员会第14号《一般性评论》对《公约》第12条予以系统化，要求成员国必须保证完成至少在公约中阐明的“最小基本水平的权利”的核心义务，并将政府的医疗服务义务概括为尊重的义务、保护的义务和履行的义务。[6]尊重义务和保护义务是政府的最低义务，即政府不得通过公权力限制和侵犯公民健康；履行的义务是对政府较高层次的要求，政府应当提供所有人都支付得起的健康保险制度，包括推动、促进和实现的义务。就我国政府而言，当前的义务内容主要是提供与经济发展水平相符的履行义务。 再次，党和国家的政策要求政府履行公共医疗服务义务。党的十六届六中全会首次提出建设服务型政府，履行公共服务职能。构建服务型政府的根本目的是保障公民基本权利，建设服务型政府的核心就是更加全面、更加公平、更加高效地向公民提供基本公共服务。具体到医疗服务领域，政府的职能核心应当从注重医疗效益转向注重医疗公平，从放任不干预转向提供必要的医疗公共服务。2011年3月，全国人大通过的《十二五规划纲要》确立了政府的医疗公共服务职责，《纲要》第34章明确提出要完善基本医疗卫生制度，“建立健全基本医疗卫生制度，加快医疗卫生事业发展，优先满足群众基本医疗卫生需求”。与以往的五年规划纲要不同，“十二五”规划纲要将政府职能转变为提供公共服务，而非单纯注重经济增长。纲要规定的建立基本医疗服务保障制度是对政府公共医疗服务义务的概括规定，也是对保障公民健康权的涵盖，目的是实现医疗服务的公平可及性。
