医疗保障城乡“一体化”制度创新探索

      一、引言

      建立覆盖城乡的、统一的社会保障体系，已经列为我国政府未来十年发展的目标。近年来，许多地区因地制宜进行了积极的探索，如各地以“新农保”、“新农合”为名推行的农村社会保障试点；对于城镇低收入群体，各地推出了财政转移支付支持的专项救助扶助措施。一些地区探索出的适合本地实际的做法，形成了具有各自特色的不同模式，如“江阴模式”、“新乡模式”、“番禺模式”；若干城市如四川成都、乐山，浙江嘉兴，江苏常熟、无锡等地还进行了城乡医保统一制度建设的探索。这些带有地域与时代特色的经验做法，经一些学者的总结而上升到理论认识的高度，给其他地区提供了宝贵的经验借鉴。其中，广东省湛江市的探索所形成的“湛江模式”，将城乡统合、社会医疗福利水平整体提升与激励、监督机制相结合，取得了突出的成效，值得研究总结以及进一步的探索。本文试图对这一模式进行全方位解剖以揭示其成功的途径，同时也指出了其不足之处，并提出了相应的建议。

      二、“城乡统一”与“三位一体”——“湛江模式”解读与评价

      “湛江模式”的创新之处在于以下三个方面：一是参保覆盖范围实现城镇与农村“并轨”，成为全国为数不多的基本医疗保障制度城乡初步统合的城市；二是由政府主导引入商业保险机构参与社会基本医疗保障建设，医保资金实现了由政府、商业保险公司、个人“三位一体”进行统筹，在不增加个人负担的前提下，使得参保者医保水平大幅提高；三是社保资金管理、使用、报销、监管实行政府+商业公司“联合管理”，医保资金使用与管理以及参保人报销效率得以明显提升(见图1和图2)。

      

      图1 传统模式

      

      图2 湛江模式

      在我国现行的基本医疗保障制度中，城镇医疗保障与农村医疗保险是两个完全割裂、相互独立的体系。以户籍作为“身份认定”标准，城镇居民适用城镇职工基本医疗保险管理办法，实行“个人账户”与“社会统筹”相结合的制度，个人缴费按各自户籍或工作所在城市平均收入的一定比例动态(年度)确定与调整，医保资金的最终落实按照个人+社会(单位)+财政三方统筹。农村基本医疗保险一般实行个人固定缴费办法，医保资金通过财政补助+农民合作方式进行统筹，城乡医保在保障模式、管理体制、保障水平等各个层面都呈现“二元性”特征，农保水平较城镇差距较大。在城镇与农村保险制度中，商业保险作为一种独立的体系，只起到满足差异化需求的、补充的作用。

      根据城乡经济发展结构和人口特征，我国社保一般实行“2+2”制度板块模式：以农业人口为主的市县区域，城镇居民占比较小的，可以将城镇居民医保并入新农合，实行“新农合+城镇职工医保”的基本医疗保障体系；以城市人口为主的市区，农业人口比例较小，一般将新农合并入城镇居民医保，实行“城镇居民医保+城镇职工医保”模式的城市居民基本医疗保障体系。“湛江模式”介于二者之间，其创新之处在于两制“并轨”+引入商业保险介入基本医疗保障体系+政府与商业机构联合经营、管理，构成“湛江模式”的核心。

      湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，首先解决了因两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的居民参保积极性不高、财政统筹基金调剂能力较弱的问题。“湛江模式”的制度设计做到了政府、商业保险公司、医院等医疗服务机构、参保个人(患者)等各市场主体“多方共赢”：政府财政投入与个人医疗费用支出节约，而患者医疗保障水平得以提高；商业保险公司优化了自身的经营模式，提升了“协同效应”；医疗服务机构扩大了经营规模，提高了收入；医疗保障资金的监督与管理效率与效果得以优化。此外，就行业规范而言，新模式也起到了优化医疗资源配置的作用，为解决由信息不对称等原因导致的道德风险、逆向选择等行业失范问题的治理积累了经验。

      参保人医疗保障水平提升体现在以下方面：一是医疗费用报销限额提高①；二是居民参保覆盖率与就医比率提高而人均住院费用降低②；三是居民参保覆盖率大幅提升③；四是参保人员费用报销方便程度大为提升：新机制对患者报销实行“一个窗口、一个平台、一个系统、一次结算”。依托这“四个一”，湛江居民可自主选择全市182家定点医院中的任何一家就医看病、异地和双向转诊，并且做到报销“立等可取”，解决了长期困扰居民因居住地与医疗资源分布不均限制造成的看病不便等疑难问题。

      创新带来了政府医疗投入以及管理成本的节约，同时改进了管理效率。与商业保险公司合作之后，依托后者在人力成本、管理网络、办公平台等方面既有的资源，政府相关投入减少了约800多万元。同时，新机制在不增加编制的情况下，带来了行政管理费用的节约④。与此同时，通过合作，政府部门还降低了独自推行基层医疗卫生服务和构建卫生信息平台的风险，避免了不必要的人员扩编以及低层次上的系统重复建设，节约了资源，同时提高了医疗监管水平。

      新机制推动了医疗服务机构职能优化并朝着资源分配“均等化”方向改进：基层机构拓展了业务范围，获取更多的客户，提升了自身的服务水平，增加了收入与发展后劲；大型医疗机构部分缓解了服务压力，优化了服务结构，控制了支出成本，提升了患者满意度⑤。