新型农村合作医疗管理体制改革探讨

      我国是一个农业大国，农民的医疗保障问题直接影响到我国的经济发展和社会稳定。而新型农村合作医疗制度是惠及全国9亿农民的利好政策，是探索解决农民看病难、看病贵的重要途径。从2003年在全国部分县(市)开展新型农村合作医疗试点以来，较大地促进了农村医疗水平的提高，已有不少农民从中获益，农民因病致贫、因病返贫的现象有所缓解。新型农村合作医疗作为涉及人口最多的制度之一，它的改革发展和完善问题尤为引人关注，是值得深思的问题。

      一、新型农村合作医疗卫生部门管理模式成效与弊端分析

      (一)卫生部门管理模式取得的主要成效

      从2003年开始在试点以来，新型农村合作医疗工作在卫生行政部门统一管理下(即卫生部门管理模式)，总体工作进展顺利，运行平稳，已初见成效，并于2008年提前实现全国所有县(市、特区)全面覆盖的目标。在一定程度上缓解了农民“因病致贫、因病返贫”的问题。

      一是制度框架和管理体制已基本形成。试点之初，政府提出的目标任务是，研究和探索适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新型农村合作医疗政策措施，为全面建立新型农村合作医疗制度积累经验。目前，这一目标已基本上实现。主要表现在：建立了从中央到地方由政府领导，卫生部门主管，相关部门配合，经办机构运作，医疗机构提供服务，农民群众参与的管理模式。建立了以家庭为单位自愿参加，以县(市、区)为单位进行统筹，个人缴费、集体扶持和国家资助相结合的筹资机制。建立了有关方面和农民共同参与的以基金运行、审核报付为核心的监督管理制度，形成了医疗服务、药品供应等方面的规章制度，建立了与新型农村合作医疗制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。

      二是具有了一定的社会基础。截至2009年底，全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达到2716个，参合人口8.83亿人，参合率为94%。农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，小病拖、大病挨的情况有所减轻，因病致贫、因病返贫的状况也有所缓解。随着新型农村合作医疗制度的不断推进，农民群众对新型农村合作医疗的疑虑正在逐步消除，信心正在逐渐增强。与此同时，广大农民群众的互助共济意识和民主参与监督意识得到了一定培育，卫生保健意识和健康风险意识明显加强。

      三是为国家卫生资金的有效投放提供了制度平台。新型农村合作医疗相对于传统合作医疗，最大的特点就是国家投入了资金，而且直接把钱投给了参合农民。这样使参合农民看病就医有了一定保障，激活并释放了农民的医疗需求。同时，由于新型农村合作医疗的统筹补偿方案引导农民到乡村医疗机构就诊，快速增长的医疗服务工作量带动了医疗卫生资源逐步向广大农村医疗机构倾斜，有效地带动了农村医疗机构并促使其良性发展。这种做法避免了过去把资金投放给卫生服务提供机构的弊端，走出了政府卫生资金投放的一条新路。

      (二)卫生部门管理模式存在的弊端分析

      尽管新型农村合作医疗制度工作取得了上述显著成效，但是，我们也应该看到，这一制度也出现了一系列问题，尤其是管理体制上的缺陷，将可能导致政策目标的偏离或者降低这项制度的保障效力，影响新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展。从新型农村合作医疗卫生管理模式的弊端情况来看，主要有以下方面：

      一是机构设置不规范，管理主体模糊。地、县卫生行政部门内部普遍没有设立新型农村合作医疗管理机构，而是单独设立新型农村合作医疗管理机构，作为卫生局所属全额拨款事业单位，导致履行监督管理职能难，特别是对定点医疗机构的监督管理缺乏法律依据；乡(镇)一级均设立了合作医疗管理站，但人员普遍是从乡镇人民政府内部调剂或与乡镇劳动社会保障所合署办公，没有从县级合作医疗管理机构下派专职审核人员，由于大部分审核人员缺乏基本医学知识、审核业务不熟悉，导致审核把关不严。这种管理体制造成了卫生部门的职能越位。卫生部门既要建立有效的农村合作医疗管理的规章制度，又要规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，控制医药费用过快增长，减轻农民医药费用负担，维护广大农民的利益。换句话说，也就是卫生部门既代表农村居民购买卫生服务，维护需方的利益，又在一定程度上代表了卫生服务提供者，维护供方利益。

      二是经办机构性质不明确。由于新型农村合作医疗管理办公室属于新生事物，且在上层(卫生部、省卫生厅)没有类似机构，以致该机构长期被遗忘，存在新型农村合作医疗经办机构申报参照公务员法管理缺乏法律依据，实行事业单位绩效工资统计时既不是公共卫生事业单位，也不是其他卫生事业单位，至今未列入统计范围，其专业技术人员既不能参照公务员管理，又不能享受相应专业技术职务待遇，导致工作人员不安心，管理和服务工作难以全部到位。

      三是与其他社会保障制度之间缺乏有效衔接。新型农村合作医疗与医疗救助制度缺乏有效衔接。贫困医疗救助制度作为大病统筹的补充，是解决因病致贫、因病返贫的有效途径。它通过为贫困农民缴纳合作医疗参合资金，或补偿部分自付的医疗费用来提高贫困农民家庭抗风险的能力，从而有效提高参合率，也能更好地发挥医疗救助制度的作用。然而，农村贫困医疗救助与新型农村合作医疗两种制度上的衔接不够紧密，使得贫困医疗救助的本来作用发挥不够明显。

      新型农村合作医疗与城镇居民医疗保障制度缺乏有效衔接。由于新型合作医疗制度启动实施要早于城镇居民医疗保障制度，部分企业职工，甚至部分城镇居民参加了新型合作医疗，以及随着城市化进程的推进，一些城郊农民土地被国家征用后转为居民，但原已参加了新型农村合作医疗，导致同一社区、同一街道的城镇居民有的参加新型农村合作医疗，有的参加城镇居民医疗保险。因两种医保制度的缴费标准和报销范围不一，产生了新的不公平，引发新的矛盾；还有农村户籍的学生，进入城镇学校前参加的新型农村合作医疗，上学后又由学校统一参加城镇居民医疗保险，往往存在一人参加两种政府医疗保险的可能，一旦参保人员发生医疗费用后，事实上并不可能享受两种政策性医疗保险报销，存在重复收取参保费用现象。