政府在公立医院回归公益性改革中的主导作用探析

      公立医院回归公益性问题，是近几年社会的热门话题，更是政府民生工程的重点之一。“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”，这是《公立医院改革试点指导意见》开宗明义的一句话，它指出了此次公立医院改革的目标所在，同时对政府在这次公立医院改革中的主导作用提出了明确要求。

      一、主导公立医院回归公益性是政府应担的责任

      公立医院是由政府举办的具有公益性质的医疗机构，是我国医院体系的主体。[1]公立医院改革的核心是落实政府责任，明确公立医院目标和功能定位，切实回归公益性。坚持公立医院公益性，就是公立医院在提供医疗服务的时候，不是以盈利为目的，而是以社会效益最大化为目的。[2]公立医院经营过程中要先算“社会满意帐”，而不能只算“经济收入账”。但是，在实行市场经济的社会环境中，公立医院很难自觉地实现公益性。主导公立医院展现公益性是政府的一项职责。政府如何给公立医院定位，如何确定与定位相配套的投入机制和监督管理机制，对保证公立医院公益性实现十分重要。

      《2010年中国卫生统计年鉴》统计数据显示，截止到2009年底，在全国的20291家医院中，由各级政府办的医院有9651家，由企业、事业单位、社会团体等社会办的医院有6046家。目前，我国社会办的医院大多数也属于公立医院。由此可见，我国的公立医院在我国整个医院服务体系中处于绝对的主导地位。但由于多年来逐渐形成的以药养医的经营模式和不健全的财政补偿机制等原因，逐步使公立医院失去了应有的公益性而走向了营利化。我国新医改的第一个重点和难点就是公立医院改革。公立医院在这次医改中回归公益性，是政府提高管理社会能力、展现政府服务宗旨的重要尺度，是实现改革成果让全体人民共享的重要内容。从这个意义上讲，公立医院改革的成败决定着整个医改的成败，公立医院公益性回归程度反映着政府为人民服务、为社会创造公平的程度。

      随着《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及《公立医院改革试点指导意见》的相继出台，公立医院回归公益性已经成为目前我国医改不能回避且必须做好的重点工作。虽然医改是一个复杂的社会系统工程，是一个世界性的难题，且医改落实必须有各项配套政策的制定和落实，但必须解决医患关系日益紧张的局面，缓解广大人民群众“看病难、看病贵”的现状，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。政府在公立医院回归公益性改革中发挥主导作用，是因为公立医院改革是整个医改的关键环节和重中之重。目前，人民群众反映的看病难、看病贵问题最直接体现在公立医院这个层面。医改中所有体系的建立和配套政策的落实，都与公立医院改革的成功密切相连。绝大部分医药卫生改革的措施，最终要通过公立医院这个平台来实现。所以说，公立医院改革是决定新医改能否成功的关键，是政府医改决策能否落实的关键。

      二、国外政府对公立医院展现公益性的主导

      国外一些发达国家和发展中国家为确保公立医院社会公益性目标的实现，同时兼顾控制日益增长的医疗费用，对本国医疗卫生体制尤其是公立医院运行机制不断地进行改革并加强管控，以主导其公益性目标的实现。其中有不少值得我们借鉴的方法与经验(如表1所示)。

      

      从上表可以看出，世界各国根据本国的历史和现实原因，从政治、经济、社会和文化等多元角度，对公立医院选择了不同的制度安排和运行机制。大多数国家政府对公立医院采取了一系列措施进行改革，如政府财政支付公立医院房屋设施、设备配备更新、人员工资，通过保险部门支付公立医院的医疗收费。同时，为提高公立医院工作效率，调动医务人员工作积极性，建立董事会或理事会制度，建立绩效考核体系，改革人事制度及分配制度。各国医疗体制改革过程中，绝大多数国家都经历了从社会医疗救助到建立专门的医疗保障制度，从覆盖部分就业人群逐步发展到覆盖大多数或全民性的医疗保障体系，从最初的疾病津贴发展到不仅提供医疗津贴和健康服务，而且将公共卫生、心理健康、健康促进与教育、康复护理等都纳入医疗体系的过程。而通过公立医院不断增强提供上述医疗服务的能力，彰显了公立医院的公益性，也展现了政府主张社会正义、创造社会公平的决心和能力。

      目前，全世界医疗制度模式分为政府主导型和市场主导型两种，其中政府主导型又分为政府医疗保险模式和政府医疗服务模式。[3]政府医疗保险模式是以政府举办保险，向医疗机构购买服务，加拿大、瑞典、挪威和我国台湾地区都是这样的模式；政府医疗服务模式是政府直接举办医院为公众提供医疗服务，但也并不是全免费的，而是群众可以支付得起的服务。像英国、丹麦、希腊以及我国香港都是政府医疗服务模式。市场主导型主要是以市场为主的模式，以美国为代表。尽管美国在医疗领域拥有世界上一流的技术和服务、一流的管理，然而美国也没有能够实现全民医保，而且政府监管成本、市场竞争和交易成本都非常高。据统计，美国年医疗费用占其GDP的14%-18%[4]，超过上万亿美元。尽管美国相当富裕，但如此高的医疗费用也是不堪重负，历届政府都为降低医疗费用大伤脑筋。美国数以万计的贫民还没有医疗保险，医疗服务的公平性仍是打了折扣。医疗卫生的特殊性，使越来越多的国家选择国家直接举办医疗机构，尤其是直接举办公立医院，从而有效控制成本，为人民群众提供服务。我国应该在借鉴世界各国经验的基础上，结合实际情况积极探索适合我国国情的公立医院运行机制。