一、引言 加拿大是一个幅员辽阔的国家，其国土面积仅次于俄罗斯而位居世界第二，但人口相对稀少，约相当于美国人口的十分之一。主要健康指标处于全球相对领先位置，2008年加拿大人的期望寿命为81.16岁，婴儿死亡率为4.82‰，孕妇死亡率2005年为6.3/10万人。[1]加拿大能取得如此好的健康指标，与其相对完善的医疗卫生体系不无关系。 加拿大的医疗卫生系统有其显著特点，其中公共筹资、私人运作是其最基本的组织运行模式，全民覆盖、可及性、可携带性、综合性与公共管理等是其医疗卫生系统的5个基本原则。英国和美国学者通常把加拿大的医疗卫生系统与本国进行比较，以汲取经验与教训。可见，加拿大卫生系统与政策对全球医疗卫生事业发展的深远影响。 当前，中国的医疗卫生系统和政策正在经历巨大变革。由于受到公众的强烈批评和不满，新一轮的医改自2006年正式拉开序幕，医改方案于2009年4月正式公布。中国医疗卫生改革的目标之一就是建立全民医疗保险。2009年中加两国政府间决定建立部长级的卫生政策对话机制，首轮对话于2009年6月在上海举行，第二轮于2010年9月在加拿大首都渥太华举行。中加间部长级年度卫生政策对话机制的建立使加拿大卫生政策的经验对当下中国深入开展卫生改革的借鉴更加具有现实意义。 文章系统回顾与总结加拿大的卫生政策及其医疗卫生保健体系，以期对中国正在进行的医疗卫生改革有所启发和贡献。 二、影响加拿大卫生政策的重要立法进程 加拿大的卫生政策与其立法体系密不可分。因此，有必要回顾一下对加拿大卫生政策产生重大影响的法律进展。 1867年不列颠北美法[2]即今天的宪法(Constitution Act)仅有很少的条款涉及健康，但却明确了联邦和省两级政府对于健康维护的权力，赋予联邦政府检疫的立法权以及建立和维护海军医院；而各省则负责建立、维护和管理医院、庇护所、慈善机构等机构。 1948年，健康津贴计划[3](The Health Grants Program)提供了联邦的费用分担财政支持，这是国民健康保险计划发展的第一阶段，为联邦制健康保障筹资奠定了基础。 1957年住院保险和诊断服务法[4]标志着全民住院保险的建立。联邦政府向各省有条件地提供补贴来发展住院保险。要求住院保险计划必须覆盖全省居民，同时要具有可携带性和公共管理，标志着加拿大医疗卫生体系5项基本原则的雏形已经得到立法保障。各省必须确保足够的住院标准，保持完整的住院记录和账户。 1964年Emmett Hall领导下的皇家健康服务委员会(The Royal Commission on Health Services)要求全民健康服务全覆盖、综合性、可及性、可携带性和公共管理。而1966年的医疗保健法[5]为全民保险覆盖医院外服务提供了基础，这意味着健康保障由住院保险向更大范围和更深层次进一步扩展。 1977年联邦—省财政安排与项目筹资法[6]改变了有条件的医疗保险费用分担资金安排，取而代之的是固定与国民生产总值(GNP)相关联的整体性基金，含税收转移与现金支付，提供了健康保障资金来源的政策基础。 1984年加拿大健康法[7]巩固了以前的联邦立法并加强了联邦承诺的5项原则：全覆盖、可及性、可携带性、综合性以及公共管理。 1996年预算执行法[8]为向各省的财政转移制定了新的标准，为各省在医疗保健、高等教育和社会帮助的资金分配方面提供了更多管辖权。 从上述的立法进程可以观测到，加拿大在医疗卫生方面的立法是循序渐进、逐步完善的，它有力地保证卫生政策的稳定延续性。 三、加拿大医疗卫生体系的基本特征 在加拿大，医疗保健长期以来成为国民骄傲的源泉，健康保险计划被加拿大人称之为“社会之宝”。[9]医疗卫生系统采用公共筹资、私人运作的模式，基于全覆盖、可携带性、综合性、可及性和公共管理等5个基础性原则，提供全民覆盖和在就诊（医）点的免费医疗保健。 （一）10个系统与5个基础性原则 加拿大的国民公共医疗保险的特征可归纳为：地方控制、医生自治、消费者选择（即理论上，病人可以自由选择医生和医院）。[10]10个省政府是医疗保健的主要提供者，拥有宪法赋予的规划、筹资和评估住院服务提供，议定卫生专业人员薪资和医生服务收费的责任。每个省的保险计划略有差异，主要表现在超出必需的住院和医生服务之外的公共保险扩展范围的大小。 医院服务方面，由省政府单方面或协商确定每个医院和整个医院系统的年度总预算。总预算包括了住院和门诊服务资金。对总预算的调整通常是基于通货膨胀、就业状况以及医院发展计划调整所带来的总预算变化，这使得省拥有高度控制权。医院方面必须为前来就诊的所有病人提供服务，且必须在总预算内负担全部费用，不得出现赤字。这对于医疗费用增长的控制较为有利。 对开业医生的补偿是以服务收费为基础的，补偿量取决于服务量。控制医生服务费用的有效途径主要有两条：一是省政府和医学会商定收费标准，二是通过对超过费用限额部分的折扣、降低下年收费标准的增长量或规定最高收入来控制医生总费用。
