公立医院是政府举办、非营利运作、公益性卫生事业的载体，承担着向全体居民提供“安全、有效、方便、价廉”医疗服务的任务，它不以营利为目的，而以追求社会效益为宗旨、以满足广大居民健康需要为基本目标，确保医疗服务的公平性和可及性。公立医院补偿机制是指对公立医院医疗服务过程中劳动耗费进行弥补、充实的方式和途径，其基本功能是保证公立医院医疗服务活动中的物化劳动和活劳动消耗得到合理补偿，满足其简单再生产和扩大再生产的需要。目前我国公立医院补偿机制不健全，劳动耗费不能得到合理补偿，导致其公益性淡化，成为看病难、看病贵的重要原因。完善公立医院补偿机制应在回顾其补偿政策演变的基础上，分析补偿机制存在的问题，进而探索完善补偿机制的对策。 一、公立医院补偿机制的历史沿革 公立医院补偿机制受制于医疗体制和医疗卫生政策导向，为完善公立医院补偿机制、探索公立医院补偿方式和途径、促进公立医院补偿机制的科学化和规范化，有必要以史为镜，对公立医院补偿机制的历史演变进行回顾。根据公立医院补偿机制与医疗服务属性、制度安排、运作机制之间的千丝万缕联系，新中国成立以来，其历史演变大体经历了以下四个阶段： （一）传统体制时期（1949年～1977年）公立医院补偿机制。建国初期，国内经济萧条、社会危机重重，民众中传染病、寄生虫疾病、营养不良疾病肆虐。从事医疗服务的主体是传统中医和草药医生，许多都缺乏必要的培训和锻炼，无法应对和处理流行疾病与疫情，无力解决当时人民群众大量的健康问题。面对这种情况，政府提出了医疗卫生体系为工农兵服务、预防为主、中西医相结合、卫生工作与群众运动相结合的四项指导方针，确定了接下来近30年时间内医疗卫生事业的发展框架。 1950年8月，国务院召开第一次全国卫生工作会议，明确了卫生事业属于人民福利性事业的性质，政府对居民的生命健康承担责任，把医疗事业发展列入了国民经济发展计划。根据第一次全国卫生工作会议精神，1951年，在城市建立了公费医疗和劳保医疗制度，公费医疗由政府承担经费来源，主要面向国家干部和学生提供医疗服务，其受益群体约占当时全国总人口的2%；劳保医疗主要由国有企业提供资金，为工厂中的工人和职员承担全额医疗费用，并为职工家庭成员承担50%的医疗费用。20世纪50年代中期，为解决农民医疗保健问题，开始在农村建立合作医疗制度。到1976年为止，大约93%的人民公社建立了合作医疗制度。公社福利基金和公社成员缴费是合作医疗体系的两大资金来源。在不同的人民公社当中，集体基金的比例从30%到90%不等，平均水平大约为50%；每年公社成员从自己的收入中提取0.5%～2%[1]缴纳给合作医疗体系。在大多数人民公社里，如果农民患严重一些的疾病，合作医疗体系因为不具备相应的技术设备条件，而需要转到县医院进行治疗时，农民必须支付基本的挂号费和部分医疗费用。为解决没有被公费医疗、劳保医疗、合作医疗制度覆盖的困难人群医疗费用，政府设立了病人欠费基金，较好地解决了群众看不起病的问题。 按照传统经济理论，医疗服务活动属于消费，不创造价值，公立医院被定性为不具有生产功能的事业单位，其经费由财政拨款，实行收支“两条线”，需要增添设备等业务活动，都要请示上级机关同意并取得财政拨款后才能执行。1960年起改为“全额管理，定项补助，预算包干”，即公立医院全部人员的工资，包括附加工资3%在内，由政府预算开支，其他支出由其收入来解决。为了体现医疗服务的“人民卫生福利事业”性质，改革开放前，我国一直对公立医院医疗服务收费实行计划管理，政府统一定价，并为适应群众的承受能力，逐步降低了医疗服务收费标准。从20世纪50年代到改革开放前，全国对医疗服务收费标准进行了三次大的降价，亏损部分由政府财政差额补偿。在20世纪50年代初期，政府对整个药品制定指令性价格，实行统一领导、分级管理、计划分配、统一调拨、三级批发、一级零售，并对公立医院用药顺加15%差价率作价的管理制度。1960年，政府对药品实行中央、省二级管理，中央对地区间药价矛盾进行协调，每年调整平衡。1966年，对政府管理的药品品种实行全国统一价，取消地区差价，批零率保持在15%，一、二级和三级批发站分别按批发价倒扣10%和5%作价，运杂费由调出方负担。 在传统体制下，政府根据当时社会、经济发展水平，强调医疗服务的福利性，将公立医院服务目标定位于提高居民健康水平，增加对其财政投入，适应了当时政治环境和低工资、低消费的分配政策，确立了公立医院医疗服务费用主要由政府承担的筹资模式，使之拥有实现其社会目标的财务基础，对保证居民就医的基本权利、提高其健康水平发挥了较好的作用，不少国民综合健康指标达到中等收入国家的水平，成绩十分显著。然而，由于政府对公立医院的补偿不足、医疗服务收费低于成本，使其因赔本经营而陷入难以为继的境地，造成医疗资源短缺、服务水平得不到应有提高，出现服务效率低、成本意识差、就医手续烦琐等问题，难以满足居民日益增长的医疗服务需求。 （二）改革开放初期（1978年～1992年）公立医院补偿机制。1978年，中共十一届三中全会提出全党工作重点转移到现代化建设上来，拉开了改革开放序幕。农村家庭承包责任制使公社制度解体，原有农村合作医疗失去资金来源而逐渐退出历史舞台，有合作医疗的村庄比例从1976年超过90%减少到1986年的4.8%[2]。改革浪潮同样席卷城市，使城市公费医疗和劳保医疗制度面临医疗服务需求不断增长与政府财政、企业财力难以应付医疗费用持续增加的矛盾。当移居城市的人口越来越多，合资、集体和私营企业数量增加时，城市没有任何医保的人群越来越庞大。在这种情况下，为迅速增加医疗供给，政府对公立医院补偿政策进行了调整。
