中国的医药卫生体制改革是在理论上尚未达成统一，甚至存在较大分歧的情况下展开的。①因此，当下任何对于医改政策进行学术上的讨论，对于完善甚至修订医改政策都具有重要意义。“公立医院回归公益性”是目前我国深化医药卫生体制改革、尤其是公立医院改革的一个热门政策命题。的确，“公益性”无疑是深化医药卫生体制改革的一个重要价值取向，在《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下称《意见》)中先后多次提及“公益性”或“公益性质”问题，《关于公立医院改革试点的指导意见》(以下称《指导意见》)更是将“坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位”作为《指导意见》的首要指导思想，将“构建公益目标明确……的公立医院服务体系”作为试点工作的首要总体目标。然而笔者认为，在已经确定的医改政策框架下，“公立医院回归公益性”存在着体制设计方面的某些困难，因此，有必要对此进行更加深入细致的讨论，以期引起政策决策者的注意。 一、对医疗机构公益性内涵的理论分析 (一)“公益性”需要通过“公益行为”得以体现 仔细分析，“公益性”、“公益性质”、“公益属性”和“公益伦理属性”，实为同一概念。该概念乍看起来众所周知，但仍需对之进行严格的界定。所谓公益，是指有关社会公众的福祉和利益。“‘公益’为后起词，五四运动后方才出现，其意是‘公共利益’，‘公益’是它的缩写。社会公益组织，一般是指那些非政府的、不把利润最大化当作首要目标，且以社会公益事业为主要追求目标的社会组织。早先的公益组织主要从事人道主义救援和贫民救济活动，很多公益组织起源于慈善机构。”②而“公益性(质)”是公益组织(机构)所具有的一种社会伦理性质。 需要说明的是，一个组织(机构)可能具有多种或多重伦理属性，但其本质的社会伦理属性是由其基本社会角色所具有的性质决定的，而其非基本角色的性质并不决定它的本质社会伦理属性。例如，“一个市场经济行为者，都不可能仅仅是经济人，他必然既是经济人又是社会人；既生活在市场经济领域又生活在非市场经济领域；既从事市场经济行为又从事非市场经济行为。”③但市场经济行为者的本质社会伦理属性是由其基本社会角色——“经济人”所具有的性质所决定的。一个企业尽管可以举办社会公益活动，从事社会公益行为，但其社会伦理属性是由其基本社会角色——“企业”所具有的性质决定的：它是一个企业，而不是一个公益机构。例如，一个企业尽管可能进行向灾区捐款捐物的社会公益行为，但它仍然是一个企业，并不是一个慈善机构。同样，一个人也可以具有多重人格。例如，一个人既可以是一个企业家，又可能是一个慈善家，当他从事经济行为，而不是公益行为的时候，他是一个企业家；而当他从事公益行为，而不是经济行为的时候，他是一个慈善家。 一个组织(机构)的公益伦理属性表现于并且形成于该组织(机构)的公益伦理行为，正如同于一个人的德性“表现于而且形成于他长期的道德行为”④。对此，亚里士多德讲得非常清楚：“德性的获得，不过是先于它的行为之结果；这与技艺的获得相似。因为我们学一种技艺就必须照着去做，在做的过程中才学成了这种技艺。我们通过从事建筑而变成建筑师，通过演奏竖琴而变成竖琴手。同样，我们通过做公正的事情而成为公正的人，通过节制的行为而成为节制的人，通过勇敢的行为而成为勇敢的人。”⑤既然公益伦理属性需要通过系列公益伦理行为得以体现，那么，问题的关键是需要我们理清“公益伦理行为”的概念。 (二)公益伦理行为的理论分析 那么，什么样的行为属于公益伦理行为呢？要搞清楚“公益伦理行为”这一概念，首先需要清楚什么是伦理行为？“伦理行为是受利害人己意识支配的行为……从‘行为是有机体有意识地为了什么所进行的活动’的定义不难看出，行为由目的与手段构成：目的是有意识地为了达到的结果……；手段则是有意识地用来达到某种结果的某种过程。”⑥亦即手段是用来达到某种结果和目的所采取的方式和方法。这样看来，所谓公益伦理行为，就是为了公共利益、公众利益和社会利益的行为。也就是说，只有“目的是而且只是为了公共利益、公众利益和社会利益的行为”，才是公益伦理行为。对此需要做如下进一步的分析。 1.诚然，行为目的可能有多个，但是，公益伦理行为的目的只能是“为了公共利益、公众利益和社会利益”，不能有“营利”目的。因为只要有“营利”目的，所谓的“为了公共利益、公众利益和社会利益”，就由行为的“目的”变成了行为的“手段”，此时，行为主体实际上是以“营利”为目的，以实现“公共利益、公众利益和社会利益”为手段，该行为就不是公益行为了。例如，政府向某企业A购买服务，为了实现对孤寡老人的社会救助，此时，政府行为的目的是“公益”目的，因此，政府的行为是公益伦理行为，而A企业的行为却是以“营利”为目的、以“公共利益、公众利益和社会利益”为手段的行为，因此，A企业的行为并非公益伦理行为。 2.行为手段的性质并不影响伦理行为的公益性质。也就是说，行为只要是“为了公共利益、公众利益和社会利益”，就是公益伦理行为，行为手段的性质对伦理行为的公益性质并不产生影响：一方面，行为是否以“实现公共利益、公众利益和社会利益”为手段，甚至采取“必要害”⑦的行为手段造成“公共利益、公众利益和社会利益”一定损失的结果，并不影响伦理行为的公益性质；另一方面，行为手段即使是实现某些“非公共利益、非公众利益和非社会利益”，也都不影响行为的公益性质。如上所述，政府购买A企业的服务，“A企业提供服务”是政府行为的“手段”，尽管该手段实现的是A企业的“营利”目的，即“非公共利益、非公众利益和非社会利益”目的，而上述政府的行为仍然是公益行为，也就是说，“通过A企业提供服务而营利”的非公益行为手段，并不影响政府行为的公益性质。
