一、引言 医疗保险通过风险分担机制为医疗费用提供融资，减轻医疗负担。然而在规避风险的同时，理论和国际经验都表明，如果对供给方缺乏适当的控制，医疗保险会导致医疗价格上涨(Feldstein，1973；Yip and Hsiao，2009)。2003年开始在全国推行的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)是一项由政府主办并给予补贴的医疗保险制度，旨在减轻农民的医疗负担，增加医疗需求。不少调查比较了这一制度实施前后的医疗费用，发现实施之后县乡医疗机构住院或门诊的次均费用均有所上涨。①较为严格的计量分析表明新农合对于农民自己支付的费用并没有影响(Wagstaff et al.，2009)。引入医疗保险后，如果医疗价格同时上涨，则医疗保险的作用无疑受到削弱，政府补贴的归宿实际上并不在农民一方。有研究表明，新农合对农民的医疗需求并没有显著的作用(Lei & Lin，2009)。 现有研究结果表明，医疗保险可以带来医疗价格膨胀与医疗供给方的经营目标和医疗市场结构有关(如Feldstein，1973；Wright，2006)，而各国医疗机构的性质和医疗市场结构大相径庭，医疗保险的具体安排也各具特色，现有理论和国际经验并不能直接用于分析中国农村医疗保险的价格效应。另一方面，当前对于新农合制度导致医疗价格上涨的机制缺乏清晰的分析框架，难以回答影响新农合价格效应的主要原因何在、农民在多大程度上享受了政府补贴等问题。这些问题是进一步改革农村医疗体制，完善新农合制度所不可回避的。 由于医疗服务的不可分割性和非同质性，人们对于医疗价格有不同的理解。通常采用“基于治疗”(treatment-based)的费用，指某一次治疗的费用；与此对应的是“基于疾病”(disease-based)的费用，指为治疗某种疾病所支付的各种费用(Aizcrobe & Nestoriak，2008)。本文中医疗价格的度量采用“基于疾病”的费用，这一度量包含了服务费、药费、检查费等主要项目，可以综合反映医院的定价能力，而且对于较为同质的疾病，该度量具有较好的可比性。② 本文运用倍差法(difference-in-difference)，采用村层面和县层面的面板数据，研究了村诊所和县医院在实施新农合前后的医疗价格，估计了新农合及其报销比率对医疗价格的影响。我们发现，村诊所的价格不受新农合的影响，而新农合会导致县医院价格上涨，且报销比率越高，价格上涨幅度越大。这一结果验证了理论预计，即县医院的垄断地位和盈利性目标促使其提高价格，冲销医疗保险的效果。 二、农村医疗市场结构和医疗保障制度 农村医疗服务体系从新中国成立到1965年期间基本形成了三级预防保健网，即县医院、公社(乡镇)卫生院、村卫生室。在这一垂直体系中，县医院和乡镇卫生院各自负责对下一级的医疗机构提供技术指导和监督。村级卫生组织负责日常健康维护，提供基本预防保健服务。对于村卫生室无法解决的疾病，由乡镇卫生院提供服务，乡镇卫生院由乡政府主办。县医院主要负责治疗较为严重的疾病。三级服务网与合作医疗、赤脚医生被世界卫生组织称为中国农村医疗卫生服务的“三大法宝”(World Bank，1989；Hsiao，1995)。这一体系在1978年农村经济改革以后受到冲击，村级卫生组织失去了集体经济的依托，村卫生室纷纷改变所有制形式和经营方式，村诊所的所有制形式包括村集体所有集体经营、集体所有私人承包、村医联办、个体等多种。与此同时，随着20世纪90年代初的财政分权改革，乡镇卫生院和县医院尽管依然保持着公有制的形式，但所能得到的投入随着县乡财政的逐步恶化而恶化，农村医疗卫生机构的正常运行和发展几乎全靠自身业务收入解决(李卫平等，2003)。政府对乡镇卫生院的投入主要包括工资和公共卫生服务补助，但来自政府拨款的工资仅相当于工资总额的13％。县医院的收入来源结构类似，政府拨款1986年占26％，1992年这一比重为8.6％，随后不断下降，2004年之后仅占7％左右(顾昕、方黎明，2007a)。由于医疗机构必须通过经营收入支付人员工资和其他成本，医院就被赋予一定的经营权，成为追求经济效益的部门。一个基本的共识是，县乡层次政府医疗机构的运行实质上已经市场化(Eggleston，et al.，2008；王绍光，2005；朱玲，2006)。 另一方面，县乡医疗机构，特别是县级医疗机构，在追求营利的同时还保持着垄断地位。村诊所普遍存在人员素质低下、设备匮乏等问题，只能提供最简单的服务，村诊所面临着来自其他医疗机构的竞争，却并不能给县医院带来竞争压力。县医院在人员、医疗技术和设备方面远远超过其他两级医疗机构，即使存在乡镇卫生院等其他医疗机构，多数县医院面临的竞争压力微不足道(顾昕、方黎明，2007b；朱玲，2006；韩俊等，2005；Eggeston，et al.，2008)。③而且，按照传统布局，每个县通常只有一所公立的县医院，公立医院之间也就缺乏竞争。就民营医院带来的竞争看，总体上中国民营医院的力量十分薄弱，县乡层次民营医疗机构的发展同样是严重不足，且新农合的医保定点医院基本上与民营医院无关(陈珞珈等，2009)。在价格形成机制上，医疗服务的支付方式加强了县医院的垄断定价能力，当前绝大多数医疗机构均采用按服务项目收费的后付制。在此方式下，医生对医疗消费具有较强的诱导需求能力，由此增加病人的医疗费用和医生及医院的收入。由于政府对服务价格控制较严，药品和检查环节就成为医院收入的主要来源，这一机制在医疗费用的构成上表现为药品和检查费用占比多年来均超过80％。④
