为逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，国务院常务会议于2009年1月21日通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。在此背景下陕西省神木县政府率先试水，实现全民免费医疗，引起社会广泛关注①，本文以公共服务的视角对此展开案例分析，为西部公共医疗卫生体制改革提供有益的借鉴与启示。 一、神木医疗改革分析 神木县在2009年3月1日启动医疗改革，突出“城乡一体化”思路，对促进公共服务均等化，实现社会主义和谐社会意义重大。 (一)神木医改在公共医疗服务中的创新点 1.采用“政府购买服务”新模式 我国的传统模式是国家拨款，对地方医疗机构进行补贴，即“养供方”。而神木县创造性的实行“政府购买服务”的新供给模式，即把基本医疗卫生服务作为一种公共产品向全民提供，政府将原补贴医院的钱补给所有拥有神木户籍的公民，充分重视公民的选择权，该方式的转变，是公立医院改革的一大突破，标志着政府职能由管制向服务转变。 2.公共服务引入竞争机制 神木县政府本着公平优先、兼顾效率的原则，在公共医疗服务供给中引入市场竞争机制，改变政府对公共服务的垄断做法，形成公立、民营、专科医院并驾齐驱的格局，机构之间彼此展开竞争，以提供更加有效的公共服务。为方便群众就医，县政府将定点医院拓展到北京、西安等地，尽最大努力满足群众的就医需求。 3.基本药事服务政府定价 县政府将基本药物通过招标定点生产或集中采购，直接配送，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，向全民提供安全、有效，社会和个人能够承受得起的药物。在医院方面，彻底取消原有的“以药养医”体制，政府补贴药品处方服务的合理成本；制药商的利益主要通过扩大的市场份额来弥补。为保障财政效益，政府严格费用控制，实行用药三级审批制度、药品费用月报制度、药品费用日限额制度和推行合作医疗稽查制度。 4.完善基金管理制度 今年，神木县制定了《神木县参加合作医疗特困群众重大疾病医疗救助暂行办法》，建立大病救助基金，全面启动大病医疗救助制度，确保全县公民不因患大病致贫返贫。政府完善基金管理制度，制定了《神木县农村合作医疗财务管理办法》，设立收入户、支出户和财政专户三个账户，实行收支分离、管用分离的运行机制，建立民主监督制度，实行三级公示和二次救助。 5.扩大医保受益范围 把门诊列入医保范围，取消了必须住院才能报销的规定，对慢性病患者长期在门诊治疗的医药费用，实行全年限额报销制度。神木县政府在农村合作医疗的报销方面，以确保百姓受益为主要目标，因地制宜制订了一套住院报销起付线制度，调整起付线标准，报销比例平均提高了5％，切实让百姓卸下了看病贵包袱②。 (二)神木医改之困 神木县政府借鉴“英国模式”③进行医疗改革，显示出了政府超常的勇气和胆识。但是，这种模式在运行中因政府体制和供给方式等原因，也暴露出一些问题，主要表现在： 1.财政负担沉重 神木县共有39万多人口，医保基金来源主要由县财政、基本医疗保险、合作医疗基金以及社会募捐资金组成。据初步测算，实施“全民免费医疗”后，县财政一年就得补贴1.5亿元以上的资金，人均400元左右，远远高于4月6日正式公布的新医改方案中到2010年人均120元的补贴标准。据神木县卫生局的相关统计，“全民免费医疗”模式运行的首月，累计接收住院患者2070人，县内定点医疗机构总住院费为7516942元，住院费报销5384210元，人均报销2601元。另外，转县境外医院治疗的患者共有260人，按估算，还有350万—400万元尚未报销。3月份报销总额预计在960万元左右。虽然神木县近年来依靠煤炭资源优势经济发展十分迅速，但如此大财政支出，对于一个西部地区的县来说也并不轻松。 2.医疗服务不足 医改实施以来，当地七所县级定点医院的病床每天都出现爆满的情况。由于可以接受免费医疗服务，许多以前“小病忍着，大病不堪”的患者，不再害怕治病的费用，大量涌入县级定点医院，其数量超过了能够估计到的最高限额，病床得不到有效满足，极度短缺。由于没有明确规定单病种付费制度和患者可以免费接受医疗的程度、住院期限等，一些经过住院治疗后，完全可以康复出院的人却在医院继续享受“免费医疗”，在定点医院里出现了“有病的住不进去，治好了的不出院”的现象，政府的公共医疗卫生服务不能及时提供给最需要的患者，另一面是资源极大浪费，难以实现医疗资源配置的帕累托效应。 二、对神木医改的反思 神木医改轰轰烈烈，震撼全国。民生为大，体现了公民对自身利益的考量和执政者对公共利益的追求引发的社会共识。如何使这次自下而上的制度变迁产生更多的制度收益，成功实现诱致性制度变迁，是每一个学者与实际工作者都需要认真思考的问题。
