自20世纪80年代着手进行的医疗卫生体制改革，基本上以失败告终。改革之后的中国医疗卫生服务既缺乏公平，效率也不高。国内民众对医疗卫生服务的怨声也愈来愈频繁。“看病难，看病贵”的问题已经成为中国政府亟待解决的一大难题。学界主要从政府与市场各自担负的职责和所处的地位这一角度寻求解决这一难题。医疗卫生体制改革之所以形成“双输”的被动局面，其根本原因在于中国政府将医改的价值目标定位于创收①。因此，新一轮医疗卫生体制改革的路径只能从医改的价值目标着手。 一、重新确立医疗卫生体制改革的价值目标 自从时任卫生部部长的钱信忠提出“运用经济手段管理卫生事业”以后，中国医疗卫生体制改革就逐步将价值目标定位于创收。之所以如此，主要是因为一方面中央政府试图改变新中国成立初期确立的医疗卫生服务体制。这一体制在确保全民较低水平的、最基本的健康的同时，也存在一些问题，如，医疗卫生服务的总体技术水平不高，医疗卫生服务人员的积极性和创造性不高[1]。另一方面，中央政府将主要精力转移到经济建设上，为了提高效率，把民生问题搁置一旁。医疗卫生对政府来说是发展经济的绊脚石，因而，中国政府把原本属于自己的义不容辞的职责推向市场，对医疗服务机构提出“给政策，不给钱”的改革方针。 “创收”的医疗卫生体制改革目标实施后，确实改变了以往“缺医少药”的医疗服务状况，医护人员的数量激增，医院的数量也随之猛增。医疗器械也实现了升级换代。在医疗条件实现历史性飞跃的背景下，全民的健康水平本应随之提升，但事实并非如此，我国民众的发病率不降反升，人均寿命增长相对缓慢②，婴儿死亡率也比周边国家高。 总体说来，民众的健康素质呈下降趋势。由于医院运行的宗旨为“创收”，加之患者与医生信息的不对称，导致“看病难，看病贵”现象的蔓延。家庭经济比较困难的患者，索性有病不到医院就诊。2003年，每5位感觉不舒服的城市居民就有1位因经济困难而放弃就诊。同年，每5位经确诊需要住院的城乡居民中就有1位以同样的原因放弃住院，而在农村，这一现象更为严重[2]。经济的不平等直接对应于医疗卫生的不平等。 在“创收”的价值目标指导下，医生似乎成为医改的最大赢家。在全国，三级甲等医院的医生确实收入颇丰，但这样的医院凤毛麟角，其中的医生只占全国医生总量的小部分，且他们为此付出的代价是长期的劳累过度。全国大多数医院难以维持生计，医生的收入可想而知。从整体来看，医生所得甚少。 那么，难道政府是医改的最大赢家吗？政府对医疗机构投入甚少，医疗卫生的主要责任大都推向个人。从短期的经济效益来说，政府确实节省了大笔公共卫生财政支出，从而为经济建设腾出更多资金。但一场突如其来的非典就使中国内地经济总损失达1000多亿元，占中国2003年GDP的1.3％③。因此，从长远来看，全民整体健康素质的高低必然影响一国经济的持续发展。政府医疗卫生支出的节省诱致全民健康水平的下降，实际上得不偿失。此外，全民健康水平的高低也将影响政府在民众中的威望。显然，一个实现全民健康水平大幅提升的政府更容易得到民众的支持；相反，则易失去民众的支撑。 无论是从经济利益还是政治利益来看，中国政府将“创收”作为医疗卫生体制改革的价值目标都是欠妥的。在这一价值目标的指导下，政府、大多数医生和患者都未曾从医改中获得实际利益。 世界银行1997年制定的标准，一个国家的最低限度职能是提供包括公共健康在内的基本的公共物品和保护贫困群体[3]。对于政府，香港中文大学的政治学学者王绍光教授指出：政府有责任为全国公民提供大致等同的基本公共服务(包括卫生保健在内)[4]。中国政府责无旁贷应担负起提升全民健康素质的职责。因此，中国新一轮的医疗卫生体制改革的价值目标必定是全民健康而不是创收。 全民健康素质的提高对于中国经济的腾飞是十分必要的。不过，经济的腾飞只是手段，满足人的需求才是最终目的。人的需求中最基本的就是健康的身体。假如国家的经济腾飞是以牺牲大多数国民的健康为代价，经济腾飞又有什么意义呢？经济的发展最终是为了让国民过上幸福的生活。幸福生活的基本条件是拥有健康的体质。 综上所述，新一轮医改的价值目标应以“全民健康”取代过去的“创收”。只有价值目标恰当，医改才能真正实现历史性的变迁。而“全民健康”的价值目标必须通过具体制度才能得以贯彻落实。 二、赋予旧的医疗卫生制度以新目标 历史制度主义者认为，制度变迁需要动力，动力之一就是旧的行动者在旧的制度框架内追求新目标[5]。基于此，中国医疗卫生体制改革的动力源于两个方面：一是非典爆发诱导科学发展观的提出；二是中国的政策制定者有可能赋予旧的医疗卫生制度以新目标。 科学发展观提出以人为本，不再把经济增长作为发展的唯一衡量指标，开始注重社会事业的发展。这为医疗卫生体制改革提供了全新的政治背景。在这一政治背景下，将“全民健康”作为新一轮医改的价值目标不会有太大的争议，但较为棘手的是如何实现这一价值目标。笔者建议，中国政府可通过在旧的制度范围内追求新目标的方式来实现新医改的目标。
