一、通过Preker-Harding模型看我国公立医院治理存在的问题 2003年世界银行经济学家Alexander S.Preker和April Harding在对各国的公立医院改革进行分析时创立了Preker-Harding模型[1]：横轴是医院4种不同的组织结构，分别是政府直接管理的预算制(Budgetary)医院、自主化(Autonomous)医院、法人化(Corporatized)医院及私有化(Privatized)医院；纵轴是5个不同的改革维度，分别是决策权(Decision rights)、剩余索取权(Residual claimant)、市场风险(Market exposure)、问责机制(Accountability)及社会功能(Social function)。5个改革维度是衡量公立医院行为和绩效的关键因素，通过观察这5个维度的变化，可以判断公立医院处于哪种组织结构。根据框架分析，基于各国国情，不同国家在5个改革维度上会分别发生不同的变化，从而形成了不同的公立医院组织结构。 就目前我国公立医院的组织结构来看，很难清晰界定属于哪类组织结构。综合分析起来，可以说我国的公立医院同时兼有自主化和法人化医院的特征，在某些方面又具有部分私有化和政府预算制医院的特点(见附图)，表现为在5个改革维度上放权政策不匹配。 (一)决策权 指公立医院管理和运行的决策权，包括资本运作、人事管理、薪酬制定、资产处置、基础建设、物资采购、业务流程及财务管理等方面的决定权。从最左边的直接预算制医院到最右边的私有化医院，自主决策权被逐渐下放到医院管理层。我国的公立医院在这方面既有法人化的特征，也有政府预算制医院的特征。比如：医院实际上可以自主决定是否进入资本市场进行投融资，也可以进行大规模基础建设和购置昂贵医疗设备。政府在这方面丧失了控制权，使医院的规模急速扩张，产生了一定的不良后果。相反，人力资源管理的权力却掌握在政府手里，使医院的日常运营日趋僵化，冗员过多，不能及时对患者的需求和医院发展的需要做出反应。在决策权下放的维度上处于自主化和法人化之间(见附图)。 (二)剩余索取权 指公立医院管理层对医院收支结余支配权的大小。例如，政府预算制医院不能保留收支盈余，必须把结余资金上交政府。又如，香港医院管理局是依公法建立的法人机构，香港公立医院与医院管理局的关系为自主化，医管局规定医院可以留用收支盈余的5％，但不能流入个人腰包。而新加坡的法人化医院可以留用盈余并享有对这部分资金的支配权。计划经济时期，我国公立医院是政府差额预算管理单位并实行收支两条线管理；改革开放后，为激励公立医院提高服务效率，政策规定允许公立医院对收支结余有一定程度支配权，其中60％用于医院发展，40％用于职工分配，以解决医务人员固定工资较低的问题。但这种方式事实上使职工群体参与了对医院结余的分红，从这方面看，我国公立医院已超出了法人化的范围，具有职工部分持股医院的特点，某些公立医院改制甚至走上了股份制的道路。在剩余索取权的维度上处于法人化和私有化之间(见附图)。 (三)市场开放度 指公立医院依赖市场竞争来提供服务从而获取收入的程度。预算制医院的市场开放度基本为零，因为其日常开支(工资、运营费用等)全部依靠政府的财政拨款。我国公立医院的市场开放度较高，目前绝大部分收入依靠医疗服务和药品销售，财政投入只占10％左右(《中国卫生年度报告2009》，卫生部)。在市场开放度的维度上处于法人化的右端(见附图)。 (四)问责制 指公立医院对既定目标的完成、规章制度的遵守和医疗服务质量的确保等需要承担的责任。权利意味着责任，权利越大，责任越大。预算制医院几乎没有自主决定权，所以需要承担的责任也很少，其责任是通过层级的行政主体来承担的。而私有化医院则相反，政府通过合约对其监管，医院的所有者或者法人承担相应的责任。说到底问责机制是一个谁来问责、向谁负责的问题。在这一维度，很难将我国的公立医院界定为哪个类型的组织。政府和医院之间既没有合约以规定双方的权责，同时政府对医院的目标、监督标准、向谁负责等方面也没有明确的界定。我国公立医院的问责机制看似是直接管理的模式，但实际上，各级政府往往没有真正承担应有的责任，形成了责任真空。可以说，我国目前公立医院的问责机制缺失。在问责制的维度上处于预算制和自主化之间，并显得模糊(见附图)。 (五)社会功能 社会功能指医院是否应向穷人、无保险居民及弱势人群提供医疗服务，同时，在面对重大灾难和公共卫生事件时，医院应承担的责任。预算制医院作为政府直属的单位理应履行这些公共职能，对此政府没有明确规定也没有相应的资金支持。这个维度越靠附图的右侧，政府就越需要明确医院应承担哪些公共职责，并为此提供资金支持。我国的公立医院承担了医疗卫生领域大量的社会功能，但没有得到相应的资金支持，使医院必须通过医疗服务收入来弥补损失。某种程度上，有可能造成公立医院过度提供服务和销售药品。在社会功能的维度上仍处于预算制管理的状态(见附图)。 从上述分析可以看出，在国家经济体制市场化改革和财政体制分权化改革的背景下，我国对公立医院管理者采取了放权和激励的改革措施，提高了公立医院的效率，并改善了员工的待遇，但也带来了一系列问题。其中，我国公立医院治理的最大问题就是各个改革维度同医院的组织形式和目标不匹配。该放权的没有放权，不该放权的下放过度，该明确的社会公益性责任没有明确，同时对承担的社会公益性责任没有给予应有的资金支持，使公立医院的公益性受损，创收冲动加剧。面对公立医院现存的各种问题，各地进行了多种形式的公立医院改革探索。
