一、问题的提出 2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出建立新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)制度。2003年1月16日国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。2010年中央l号文件再次提出要逐步提高新型农村合作医疗筹资水平、政府补助标准和保障水平。“新农合”制度的试点工作自2003年起在全国农村有序开展以来，试点地区不断扩大，参合人数逐渐增加。截至2009年9月底，全国开展“新农合”的县(市、区)达2716个，参合人口8.33亿人，参合率达94％。2009年新农合筹资标准达到每人每年100元，其中各级财政补助80元，农民个人缴费20元。该年度全国“新农合”筹资达到820.9亿元，其中中央财政补助资金197.6亿元，占24.1％；地方财政补助资金429.4亿元，占52.3％；农民个人缴费190.9亿元，占23.3％。“新农合”制度是农村社会保障制度的重要组成，是新形势下国家切实解决农业、农村、农民问题，统筹城乡经济、社会协调发展的重大举措，也是建设社会主义新农村的重要保障，更是保护农民权益的重要内容。“新农合”制度实施以来，一定程度上缓解了农民“看病难，看病贵”的问题，减轻了农民的医疗负担。从理论上讲，一项完整的医疗卫生保障制度包括卫生筹资、医疗保险和医疗卫生服务组织、政府宏观调控、行政及市场的激励机制等。《2000年世界卫生报告》提出医疗卫生保障制度体系中卫生筹资最重要，它直接影响制度公正性目标的实现，而且对提供服务和创造资源也有影响①。“新农合”制度承担着农村医疗卫生保障系统最关键的筹资及资源分配的功能，是构建农村医疗卫生保障系统的重要载体。 二、“新农合”制度公平性缺失透析 (一)逆向补助与累退性负担并存 1.“新农合”制度的缴费形式有失公平，累退性负担表现明显。“新农合”制度采取人均负担一定金额的缴费形式，是一种“人头税”的缴费形式。首先，“新农合”制度设置了起付线、共付水平和封顶线，目前，共付比例在多数地区达到了30％～50％，对于低收入的农民来说，因无力垫付大病的医疗费用而不得不放弃求医，贫困家庭即使参加了“新农合”、住院治疗即便是必要的也不敢住院。对患者过分严格的约束以及过高的患者自付比例导致农民参保的积极性下降。其次，自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，参合的是农村中相对富裕的群体，他们更有可能享受政府提供的补贴以及相应的医疗卫生保障，客观上形成了富人既富又有保障、穷人越穷越没有保障，政府对参保者的财政补贴实则演变成了一种典型的逆向转移支付，导致“穷人补贴富人”的结果。这与社会保障济贫、防贫的目的相悖，加剧了农村医疗卫生领域的不平等。另外，自愿参加的制度必然形成体制内外的群体区隔，难以有效避免体制外人员对体制内资源的侵蚀。 2.地区补助存在明显的累退性。“新农合”制度采取个人缴费、集体扶持与政府资助相结合的筹资原则，这就决定了参保者越多国家财政补贴就越多，合作医疗基金就越雄厚。较富裕的县市、地方政府和农村居民个人缴费能力较强，开展“新农合”相对较容易，在一些地区甚至出现了以套取中央补助资金为目的的快速扩面现象。各省份在启动“新农合”制度试点时，为了产生示范效应和辐射作用，优先选择经济发展好、财政实力强的县(市)作为试点地区，使得相对富裕的地区先一步和多享受到上级政府的资助，产生明显的地区补助累退效应。 (二)医疗卫生服务利用未能体现普惠性 1.不同经济阶层农民接受医疗服务存在不公平。健康既是一种消费品也是一种投资品，医疗服务是健康的衍生需求。由于疾病的风险性和对于个人的偶然性，使得世界各国的医疗费用支出都集中于少数人群。有统计资料显示，中国10％的病人花费了75％的医疗费。正因为疾病风险及其负担的严重不均衡性，造成全社会大部分的医疗费用负担降临到少数人身上，从而导致疾病和贫困之间的恶性循环，医疗卫生服务领域很难走出“哈特反比保健定律”②的怪圈，医疗保障制度的设计需要倍加关注穷人。不同设计方案要确保贫困农民受益，不仅要分析“新农合”制度带给不同收入人群的医疗费用的减免受益程度，还要分析“新农合”制度的自费负担情况。如果共付率过高，导致贫困的参保者由于高昂的共付医疗费用无法利用医疗服务，导致卫生服务利用的不公平。“新农合”制度在利用低保费提高参保率的同时，对于高共付率影响农民利用卫生服务的可能性和公平性也应引起高度重视。低保费能够提高农民的参保率，但对所有农民实行统一保费时，这种作用对于低收入的农民可能会更强。而参保后选择是否利用卫生服务以及利用数量则取决于卫生服务价格。显然，共付率越高则价格越高，农民利用卫生服务的可能性越小。 2.不同地区农民接受医疗服务存在不公平。中国农民享受医疗服务的不公平性在很大程度上缘于地区差异。相对富裕地区的农村家庭或多或少是医疗补贴的享受者，而相对贫困地区的农民尤其是这些地区的贫困农民很难享有补贴，医疗补贴主要集中于富裕地区的农民和贫困地区相对富裕的农民。由卫生部组织的三次国家卫生服务调查主要根据收入状况将农村地区分为四类，第一类是收入最高的富裕农村，约1.5亿人；第二类是收入较高的小康农村，约3.26亿人；第三类是中等收入地区，约2.3亿人；第四类是贫困地区，约4800万人。总体来看，7.6亿多农村人口中至少有约2.8亿人(中等地区和贫困地区的人)面临巨大的医疗风险(见表1)。
