“医改”的政策学习与政策工具

      一、研究背景与意旨

      对于很多经常强调“中国特殊国情”的评论者和分析家而言，一个面积只有700平方公里、人口300万的“蕞尔小国”的公共政策经验，很难借鉴到中国这样一个有13亿人口、地区发展不平衡的大国。然而，中国恰恰有为数不少的政策“创新”，就是师法新加坡共和国这样一个东南亚小国。对整个中国社会福利领域影响深远的“统账结合”的基本医疗保险制度，就是学习了新加坡的保健储蓄模式。医疗卫生政策的制定、实施与改革的轨迹确定与各个国家的政治、经济、社会、文化特性有着深刻的关系，但更深层次上乃是受一系列经济规律的驱动，这些根本性的规律，超越了国别的界限，是政策制定者和分析者在进行比较政策分析时必须注意的问题。事实上，除了世界闻名的保健储蓄制度，新加坡的医疗服务体系也相当成功，筹资—供给、公共支出—私人负担的合理配置让新加坡卫生总费用维持低位的同时，取得了令人瞩目的绩效。尤其是考虑到该国政府卫生支出占卫生总费用的比例还不到2％便取得了如此引人瞩目的成就，新加坡医疗系统的成本效率相当惊人。在2000年世界卫生组织对全球医疗卫生体系的评估中，新加坡在192个国家中排名第6位，远远超过亚洲其他国家。

      2009年，在千呼万唤之后，新的“医改”方案《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》终于出台，并作出了三年8500亿增量投入的财政安排，新“医改”正式上路。在改革的五个主要组成部分中，公立医院改革由于利益盘根错节、历史包袱积重、牵涉面广，成为公认的难点。改革试点方案在一再推迟之后，终于在2010年2月正式公布，而细部的操作方案仍然不甚明朗，足见改革难度之大。从某种意义上讲，公立医院改革的成败直接关乎“医改”的成功与否。在各界对美国模式的迷思逐步廓清而完全福利国家路线又无法在中国生存之时，把比较研究的关注目光转回各方面情况更为相似的亚洲是必然选择，这也正是近来国际学术界的重要研究方向。本文关注的是新加坡的公立医院改革经验。中国和新加坡的国情虽然有诸多不同，但两国的医疗系统在若干重要方面却非常相似，为比较政策分析和政策学习提供了前提。首先，两国的医疗系统均为公立主导。虽然在门诊方面民营部门已经在发挥越来越大的影响，但是整个医疗系统仍然是公立医院占据主导（新加坡四分之三的住院床位均在公立医院）。这为改革提供了优越的组织基础。其次，两国的医疗筹资体系具有很大的相似性，作为中国医保重要组成部分的城镇职工基本医疗保险的核心即是新加坡的储蓄模式。此外，在更为重要的政治层面，两国的权威型政府在贯彻政府意志、动员社会经济资源和保证政策连续性方面，都表现出很强的能力。本文旨在总结新加坡公立医院的改革经验，分析支配公立医院改革的普遍规律和新加坡的改革策略，并为跨国界的政策学习提出建议。

      二、新加坡公立医院的改革历程

      新加坡在1965年之前一直是英国殖民地，殖民政府亦将英国以税收为基础的国民保健制度复制到新加坡。公民享受免费的医疗服务，服务的供给者几乎均为公立，公立医院接受政府的全额拨款。这一制度在新加坡获得独立并建立共和国之后的十多年间一直得以保持。进入1980年代，随着各种现代医疗技术和装备的更新、人口老龄化速度加快，日益富裕的国民对高质量医疗服务的需求大幅度增加，卫生总费用增长加速，一直有反福利主义意识形态的新加坡执政党人民行动党逐步感受到改革医疗系统的压力。

      

      图1 新加坡的医疗筹资模型

      资料来源：潘家鸿、和经纬：《东亚地区医疗体制改革的比较分析纲要》，董维真主编：《公共健康学》，中国人民大学出版社2009年版，第177页。

      1980年代开始的新加坡医改，最重要的一个策略即是先进行筹资制度的改革。如果没有一个有效的筹资制度来分担政府支出、调节供方行为，公立医院的改革将很难走向深入。1984年该国正式建立了保健储蓄后，费用分担机制不断完善，其后又建立了大病保险的健保双全计划和医疗救助的保健基金，从而建立起分工明确、层次清晰的医疗卫生筹资系统（图1），这为公立医院改革逐步推开创造了条件。

      1985年，新加坡政府正式启动了公立医院改革。政府首先组建了名为新加坡保健公司的非营利控股企业，由其管理所有的公立医院，新加坡政府是公司的唯一股东，政府对公立医院的财政补助通过该公司管理，这确保了政府政策意图的实现和对医院的控制。新加坡保健公司和其所属医院一样，基本的治理结构为董事会—院长（CEO）模式，由于政府是唯一股东，董事均由政府任命，使政府可以经由组织途径管理公立医院。这种董事会—院长的治理结构旨在给予医院充分自主权的同时，保证政府的产权所有者身份可以通过法定的组织形式予以实现。

      1995年，新加坡国立大学医院（简称国大医院）的成立标志着公立医院重组的开始，而重组的核心就是公司化改革（亦称法人化）。在一个承袭英国医疗传统的国家里将公立医院改制为公司性实体，全球范围内尚无经验可循，因此新加坡政府采取了非常审慎的态度，逐步试点推开，到2000年亚历山大医院完成公司化改造为止，全国范围内的医院重组花了15年时间（表1）。公司化意味着更大的放权，改造后的新加坡公立医院成为完全自主经营的实体，人员的招聘录用、薪酬体系的设定、资源的配置、经营策略的选择等等权力全部下放给医院。院长和其他管理层主要成员由董事会任命，后者会按照商业标准和通行的审计准则对院长进行考核，院长亦直接对董事会负责。从院长到医护人员，皆享受浮动的、有竞争力的薪酬。