一、问题的提出 目前，随着新型农村合作医疗制度试点在全国范围内展开，其可持续性成为人们关注的焦点，尤其是新型农村合作医疗制度可持续发展的基础和根本——农民的参与率如何稳定和提高是关键问题，要解决这一关键问题就要涉及在当前新型农村合作医疗制度自愿参与原则下，采取何种方法化解逆向选择这一现实问题。 逆向选择（Adverse Selection）[1]是所有自愿性医疗保险面临的一个普遍性问题。所谓“逆向选择”是在医疗保险市场，存在着保险人和被保险人之间的信息不对称。低风险的人（年轻健康者）不愿意购买保险，高风险的人（年老体弱多病者）更愿意以均衡的保费购买医疗保险，出现被保险人的“逆向选择”。处于信息强势一方的保险人，从自身利益最大化出发，在提供医疗保险时，或者对承保对象进行选择，把年轻、收入高、身体健康的人吸纳投保，而把年龄偏大、收入低、体弱多病的人排除在外，出现保险人的“撇油”行为（Cream Skimming）；或者提高均衡保费，而提高保费又使那些比较健康的被保险人退出保险，如此造成保费不断提高的恶性循环，结果是只有为数较少的健康状况较差的人群才会参保，参保人少，风险基金规模小，使医疗保险依据大数法则分散风险的功能难以发挥，逆向选择是典型的市场失灵。 合作医疗在实质上可以说是一种社区医疗筹资计划，即由社区组织筹资、社区成员参与的医疗费用保险计划，属于“小额保险”的一种。小额保险同小额贷款、小额储蓄等制度安排又同属小额金融的范畴，是伴随着各种以社区为基础的合作组织的兴起而出现的。要在一定区域内实现自愿的互助保险，资金的筹集和风险的分担是关键，其中社区居民参与率是基础，因此，合作医疗制度必须寻求制度安排来解决自愿性保险与逆向选择之间的矛盾。社区医疗筹资计划要克服逆向选择问题，从理论上看，方法主要有三种[2]： 第一种方法对行为扭曲的市场增加额外的保险补偿金，也就是增加偿付的比例；第二种方法就是采用“柠檬定价”，也就是对提供不同保险费率的不同服务，用类似拍卖的形式让消费者选择；第三种方法用一项制度，比如法律规定来迫使人人参加。 第一种方法受到置疑，因为它会导致消费者购买过度的保险，导致过度的医疗卫生支出，从而降低整个社会的福利。而且这种方法的前提是要有很大的医疗保障基金或者要求交纳更高的保险费，我国目前没有这样充实的基金，提高参保费的要求只会使更多人不愿意参加医疗保险。第二种方法完全是市场化的保险定价，也就是要求保险方对被保险人的一些可得信息进行甄别，比如医疗可及性等状况，这样做虽然从经济上讲是更有效率的，但是并不能实现人人参与的目标，虽然信息甄别也是任何医疗保障实施中不可缺少的步骤，但是这种定价方式并不适用我国农村合作医疗。第三种是在法律和法规上制定相关的强制性原则和措施，确保全民参与。这一思路与目前合作医疗的自愿原则不符，因此，新型农村合作医疗制度是继续坚持自愿参与原则并采取行政干预和社会动员的方法来维系，还是在自愿与强制之间寻找新的制度安排，使新型农村合作医疗可持续发展，成为本文研究的核心问题。 二、隐性强制：在自愿性与强制性之间的选择 在特定历史时期下，传统农村合作医疗形成了特殊的制度安排，即在自愿原则下，它形成了公助结构外部化，民办结构内部化的“卷心菜”结构，克服了逆向选择问题。公助结构外部化，即政府对医疗服务、医疗资源供给等方面的控制和垄断，对合作医疗起到了支撑作用。它主要包括：（1）国家拥有所有的医疗机构，既没有私人健康保险公司也没有私人开业医生，政府利用其资金积累优势迅速建立起了以县医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府控制了所有的医疗服务供给渠道；（2）政府控制了所有药品渠道，控制了药品价格；（3）政府负责对地方病预防的资助；（4）政府负责培养农村医生。民办结构内部化，即政府对农村基层卫生机构没有财政拨款，主要依靠生产队公益金提取、农民缴纳保健费来保证经费来源，实现“合医合防不合药”的预付制的社区医疗模式。它主要包括：（1）参加农村合作医疗的农民需缴纳一定的保健费；（2）农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金；（3）医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；（4）公社卫生院的运行主要依赖于社队资金的支持，大队卫生室则靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要由生产队拨款；（5）在管理上，实行村办村管理、村办乡管理、乡村联办型、乡办乡管理等[3]。 在公助结构外部化，民办结构内部化的“卷心菜”结构下，实施全民控制的农村基层组织消解了逆向选择问题。任何农民个人无法脱离公社而独立存在，根本无从选择，无论是逆向还是正向。从上述分析中，我们发现以社区为基础进行筹资和组织的传统农村合作医疗具有隐性强制的功效。 2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》（以下简称《意见》），在《意见》中强调了“新型农村合作医疗是一种由政府组织引导，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制”。即政府力图通过对合作医疗制度的重建，把原有的社区医疗制度改变为国家农村医疗保障的主要制度，选择了“社区合作医疗制度国家办”的发展路径。 新型合作医疗制度在实施过程中，由于要贯彻自愿性原则，它所面临的最大问题就是逆向选择问题：老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率更高。但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。年轻健康者收入较高，支付能力较强，但是其受益可能性较低，因而参加意愿较低。而作为理性人，农民最关心的是能否从新型合作医疗中受益，最关心以大病为主的新型合作医疗政策能否给自己带来实惠。
