我国的医疗保障制度一直存在着覆盖面过窄、保障层次过低等诸多问题，为此，国家提出“人人享有基本医疗保障”的目标，并开始着手建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。2009年4月国务院发布了《关于深化医疗卫生体制改革的意见》（以下简称新医改方案），提出到2020年要建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系和比较健全的医疗保障体系，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（简称城镇居民医保）、新型农村合作医疗（简称新农合）和城乡医疗救助等“四大板块”，它们共同组成基本医疗保障体系，同时加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。 新医改方案勾画出了我国多层次医疗保障体系的宏观构架，但该体系的内在关系如何、合理的构建时序如何分布、哪些方面是今后制度构建与整合的重点领域，新医改方案并未明确，而这些问题对目前和今后制度体系建设具有根本性的影响，本文将就此议题加以深入探讨和分析。 一、我国多层次医疗保障体系的内在关系及构建时序 （一）医疗保障体系中统筹城乡与统一城乡的关系探讨 对于我国正在构建的医疗保障体系，必须首先明确我国医疗保障体系的发展阶段，不同学者及各级政府文件中分别采用“覆盖城乡”、“统筹城乡”、“统一城乡”等诸多概念，尤其是“统筹城乡”、“统一城乡”这两种提法有时互相混用，而这将产生方向性的误导，虽然全国一些地方也正在探索城乡医疗保障一体化，但“统筹城乡”和“统一城乡”并不能简单等同。根据辞海和汉语大词典的解释，统筹是指通盘筹划，统筹兼顾各个方面；而统一则是指效果统一，没有偏差或不均。因此，统一城乡需要达到的标准明显高于统筹城乡，统一城乡的医疗保障体系意味着城乡居民及职工未来缴费及待遇标准应当基本一致。 关于上述概念，劳动保障部原副部长刘永富认为，建立覆盖城乡的社会保障体系，就是要统筹考虑城乡社会保障制度，但城乡统筹不是城乡统一，城乡生产力水平和各方面情况不同，城乡居民现阶段享有的保障项目和保障水平不可能是一个标准。[1]吴国华等也认为城乡统筹并非城乡一体化，即使在可以预计的较长时期也难以实现社会保障的一体化。[2]马斌等认为，“统一”是我国社会保障事业的目标；而“统筹”是实现目标的策略和手段。[3]张德元则对“城乡统筹”和“城乡统一”的关系进行了深入的分析。[4]他认为“城乡统筹”不等于“城乡统一”，其理论根据主要有两点：其一是根据发展经济学理论及刘易斯的观点，发展中国家都要先经历二元结构的发展阶段后才具备了向更高水平一元结构过渡的条件，我国目前尚不具备城乡统一的条件，未来要通过“城乡统筹”逐步走向“城乡统一”，但这是一个较长的历史过程。其二，如果我国马上就实行完全“城乡统一”的社会保障计划，政府没有足够的财力来负这个责任，尤其是我国社会保障制度存在巨大隐性债务需要政府兜底，因而立即实行城乡统一难度很大。因此，我们认为现阶段应以“城乡统筹”的思想统领医疗保障体系的全局，循序渐进，逐步缩小城乡差距，最终消除社会保障的“城乡分割”局面，从“城乡统筹”走向“城乡统一”。目前对于医疗保障基本制度的构架，应当做到全国统一，城乡统一，但其具体内容、方式和执行标准则可以因地而异，城乡有别，今后随着经济发展水平的提高，分阶段、有步骤地逐步实现城乡一体化。 （二）我国全民医疗保险制度体系的构建时序 我们认为，我国医疗保障体系的构建时序总体上要依次经过覆盖城乡、统筹城乡、整合城乡、城乡一体化等四个阶段，最后才达到统一城乡的阶段。 第一步，要建立统筹城乡的医疗保障体系，必须首先解决有无的问题，目前，城镇职工基本医疗保险和新农合已经覆盖绝大多数城镇职工及农村居民，但对于相当多的边缘和困难群体的医疗保险，目前尚处于制度构建和试点阶段。2008年6月16日，北京市宣布在全国已经率先实现了医保全覆盖，但这仅仅是从制度层面上实现了“全民医保”，由于目前一些医疗保险项目比如新农合、灵活就业人员等实行的是自愿参保政策，许多人并未加入该系统，因此，目前即使实行了医保全覆盖，并不意味着全民都已加入，未来应当保证应保尽保，实现从名义覆盖向有效全覆盖的转变。 第二步，在解决制度的有无问题之后，就应当开始进入统筹城乡阶段。应当对原有制度进行比较优化，统筹兼顾，尤其是对于城乡居民过于巨大的待遇差距应逐步缩小，解决公平性问题。当然，覆盖城乡和统筹城乡这两个阶段不是绝对分隔的，事实上，在覆盖城乡医疗保障体系构建中，就应当体现统筹城乡的理念，为未来的统筹城乡和整合城乡预留制度接口。 第三步，随着城乡一体化进程的加快和未来户籍制度的逐步改革，应当从统筹城乡过渡到整合城乡阶段。具体而言，对于一些保障项目，比如农民工医疗保险、灵活就业人员保险就可以分别整合融入其他的医疗保障体系，同时在城镇职工医保和新农合之间打通制度壁垒，两者互通。 第四步，随着小康社会的逐步实现，将开始建立起较为完善的全民医疗保险制度，为未来城乡医疗保障一体化做好准备，在远期将逐步实现城乡医疗保险制度的统一。 中国医疗保险研究会会长王东进将覆盖城乡的基本医疗保障体系构建的步骤分为“三步走”战略：[5]第一步，到2010年把“四大板块”的框架建立起来，为制度的衔接和转换打基础；第二步，从2011—2015年，在继续巩固和完善各项保障制度的同时，着手研究“四大板块”保障制度之间的衔接问题，提高统筹层次；第三步，从2016—2020年，基本建立起覆盖城乡的基本医疗保障体系。王东进的观点与新医改方案的目标是一致的，但更加细化了各阶段。而刘继同则从中远期将中国建立全民医疗保险制度框架的时间表划分为四大阶段：[6]第一阶段是“十一五”期间，分别在城乡初步建立覆盖全民的基本医疗保障制度；第二阶段是2010—2020年，将建立比较完善的医疗保障制度，范围覆盖所有居民；第三阶段是2020—2030年，将首次实现统筹城乡卫生事业，初步建立全民医疗保险制度；第四阶段是2030—2050年间建立完善的全民医疗保险与福利制度框架。
