一、导言 “看病难、看病贵”是我国医疗卫生领域各种矛盾的集中体现。然而，从理论上讲，“看病难、看病贵”是一个悖论。“看病难”是指挂号难，看病需要排长队，而排队就意味着实际价格低于均衡价格；“看病贵”则是指实际价格高于均衡价格。可见，“看病难”与“看病贵”不能并存。事实上，在医疗卫生领域，英国的主要问题是“看病难”，美国的主要问题是“看病贵”，而我国则是“看病难”与“看病贵”并存。那么，如何解释我国的“看病难、看病贵”并存的现象呢？ 一种观点认为，“看病难、看病贵”的根源在于我国医疗卫生领域的“市场化”。李玲(2006)认为，由于医患双方信息不对称，患者缺乏自由选择医生和医院的能力，医院之间有效的竞争手段是购买高新医疗设备而不是降低医疗价格。也就是说，医院之间的竞争不是价格竞争而是非价格竞争，这种竞争增加了医院成本，提高了医疗费用。 另一种观点认为，“看病难、看病贵”的根本原因在于我国医疗保险制度不完善。顾昕(2005)、刘国恩(2009)认为，“看病贵”首先是因为医患关系中患者的弱势地位，单个患者缺乏讨价还价的能力；如果医疗保险机构发挥购买大户的谈判功能，就能够有效降低医疗价格；而医疗保险机构谈判功能的发挥有待于医疗保险制度的完善。人们感到“看病贵”，是因为我国的医疗保险制度未能给患者提供比较充分的保障，患者自付比例过大。 第三种观点认为，“看病难、看病贵”最重要的原因在于医生的道德风险，也就是医生滥开大处方和检查单，以及由此造成的药价虚高。赵曼(2008)认为，与发达的市场经济国家相比较，我国尚未形成规范医生行为的市场声誉机制，“政事不分，管办不分”则是市场声誉机制缺失的体制原因。由于缺乏声誉机制的约束，我国的医生道德风险泛滥，从而形成“看病贵”。 这3种观点，重在解释“看病贵”，未能解释“看病难”，更没有解释“看病难、看病贵”并存的悖论。本文将从一个新的视角——医疗资源配置的视角解释“看病难、看病贵”何以并存。本文认为，医疗资源配置的结构性矛盾既造成了“看病难”又造成了“看病贵”。医疗资源配置的结构性矛盾主要体现在两个方面：一是宏观层面上的矛盾，包括城乡之间医疗资源配置失衡，以及城市内部基层医疗卫生组织和大医院之间医疗资源配置失衡；二是微观层面供求之间的错位，大病小病一窝蜂涌向城市大医院，城乡基层医疗卫生组织门可罗雀，城市大医院却拥挤不堪。小病患者涌向大医院，造成大医院“看病难”；小病患者享受大医院专家服务，当然感觉“看病贵”。 一些学者的研究已经涉及医疗资源配置问题。胡琳琳、胡鞍钢(2003)以城乡疾病模式的差距为切入点论证了市场化改革和城乡二元结构导致医疗资源在城乡之间配置的不公平性；顾昕(2006)注意到，在医疗体制改革的过程中，市场化的资源配置机制对初级医疗卫生服务可及性的公平带来不利影响；贡森(2006)认为，中国的卫生资源供给相对于经济发展水平来说并不低，问题在于卫生资源的结构失衡以及政府在医疗资源配置中未能充分发挥作用。本文的新意在于，将医疗资源配置的结构性矛盾置于突出的位置，认为城乡医疗资源配置中的两极分化是造成“看病难、看病贵”的主要原因，解决“看病难、看病贵”的有效措施就是实现城乡医疗资源的均衡配置。我们将具体分析城乡医疗资源配置中两极分化的形成过程及影响因素，探讨整合城乡医疗资源、实现城乡医疗资源均衡配置的有效途径。 二、我国医疗资源配置的两极分化 我国医疗资源配置的两极分化包括两个方面：一是农村与城市的两极分化；二是城市基层卫生组织与城市大医院的两极分化。形象地表现为医疗资源在城乡之间和城市不同层级医院之间的“倒三角”状配置：近70％的农村人口拥有30％的医疗资源，而30％的城市人口却拥有70％的医疗资源，同时，城市80％的医疗资源又集中在大医院(薛新东，潘常刚，2009)。 我国城乡之间医疗资源配置的两极分化是按如下的过程形成和强化。 1、逆向选择的产生 在计划经济时期，农村三级医疗卫生体系对于解决我国农村基本医疗保健和缓解农村医疗资源贫乏发挥了重要的作用。计划经济对人力、财力、物力统一调配，虽然在城乡分割的二元经济社会体制下医生愿意在城市工作，但是，国家统一的工作分配制度制约了医疗卫生人员的自由流动，这就使得卫生人力资源在城乡之间分布相对均衡，大部分农村地区仍然拥有一定数量的具有较高技术水平的医疗卫生人员①。那时候人们就医并不是一窝蜂地涌入城市大医院，而是就近就医。 随着市场化改革的深入，国家对劳动力自由流动的约束越来越少，农村医疗领域的逆向选择随即产生。城乡分割的二元经济结构造成城乡之间收入、基础设施、公共服务、社会福利等方面的显著差距。同城市相比，农村地区的购买力相对较低，在医疗服务市场上，广大的农村地区只能够提供较低的工作报酬以及较差的工作环境，因此，高素质的医生就会退出农村而转向城市，而留在农村的往往是技术水平较低的医生。随着高质量医疗资源逐渐退出，农村医疗市场上医疗资源的质量和数量逐步下降。一方面，大批名医从农村流向城市；另一方面，新院校毕业生又不愿意去经济落后、环境恶劣、待遇水平较差的农村地区。导致农村医疗人力资源素质越来越差，城市则越来越强。农村医疗市场“劣币驱逐良币”的效应明显，这是医疗资源配置失衡的重要诱因。
