医疗卫生服务作为社会公共服务的重要组成部分，具有公共物品属性和私人物品属性的双重性质，也有人将这种双重属性称为公共性和社会性。[1]20世纪80年代中期以后，医疗卫生服务领域的改革在全球普遍展开，呈现出市场化和提供主体多元化的发展趋势。随着社会主义市场经济体制的建立和改革开放的深入发展，我国医疗卫生服务也加快了改革和模式转换的步伐，经历了由计划经济时代政府单一化提供医疗卫生服务到扩大医疗卫生服务提供的市场化和民营化范围、逐步由市场提供医疗卫生服务的发展过程，不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争，医疗卫生机构的服务目标从追求公益性目标为主转变为全面追求经济目标。在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式；在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。尽管我国医疗卫生体制变革取得了很大进展，但医疗卫生服务的整体水平仍然很低，以至于被有些人评价为是总体上不成功的改革。①因此，总结和反思我国医疗卫生服务的实践，以便科学地推进医疗卫生服务的公共管理改革，是一个急需研究的课题。 一、单一化提供医疗卫生服务的问题分析 历史证明，无论是由政府还是由市场，单一化提供医疗卫生服务，在过去、现在都产生了许多流弊。这种单一化提供医疗卫生服务的实践表现为，一是政府单一化提供模式，二是市场化模式。 (一)全能主义——政府单一化提供医疗卫生服务存在的问题及其分析 在世界范围内，政府单一化提供医疗卫生服务存在于两种体制下：一是实行计划经济体制的社会主义国家，如苏联、东欧等社会主义国家，医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生体系被纳入政府的科层组织结构之中，医疗卫生资源在不同领域及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施，实行免费的医疗保障。二是西方“行政国家”或福利国家，如英国、瑞典等国家，医疗卫生服务本身构成一个官僚体系，政府直接建立公立医疗卫生机构，运用公共财政向全体居民提供免费或近乎于免费的医疗卫生服务，实现医疗卫生服务的全面覆盖，保证全民享有平等的医疗卫生服务。[2](P85)政府单一化提供模式植根于传统的全能政府。全能政府严格控制一切公共资源配置，限制甚至禁止其他社会组织参与医疗卫生服务的供给。这种模式导致了诸多问题，主要有： 第一，导致医疗卫生服务机构的等级制管理，缺乏对社会需求的积极回应。在政府单一化提供医疗卫生服务的模式下，医疗卫生服务机构成为政府官僚体系的组成部分，呈现出“金字塔”式的组织结构形态。在运行机制上，完全依靠层级节制的科层组织和运用命令—指挥链条来传达指令和收集信息。由此导致的问题，一是医疗卫生服务体系与其他生产、服务体系一样，都必须听命于来自官僚体系的层层决策，所有医疗卫生机构的日常运作缺乏应有的自主权；二是医疗卫生服务机构内部也设置行政等级，信息沟通渠道冗长复杂，对公众需求的回应力差，服务效率低下；三是将医疗卫生服务体系纳入官僚体系所形成的等级制管理具有强烈的统治行政色彩，把医疗卫生服务作为实现政治统治、缓和社会矛盾所需要的福利补偿方式，而不是基于医疗卫生服务具有的公共服务和社会服务属性。因此，这种模式必然造成公众多样化的医疗卫生服务需求与医疗卫生服务行政化、单一化提供之间的矛盾，公众对医疗卫生服务几乎没有选择权。这种模式不是以公众的需求和服务为导向，而是一种典型的供给制或配给制模式。 第二，导致医疗卫生服务机构缺乏激励机制与活力。政府单一化提供医疗卫生服务模式，尤其是在计划经济体制下，医疗卫生服务被视为“非生产性”服务和社会公益事业，不是经济活动，缺乏投入与产出、成本与效益的观念。医疗卫生服务机构作为政府的附属物，一是其所有战略性事务及重要的日常事务都受到政府行政体系的规制，政府对医疗卫生服务及其价格实施严格的、统一的计划管理；二是政府通过财政预算决定医疗卫生服务机构的收入，多余的收入要上缴，亏空则由财政填补；三是从业人员都是领取薪水的“国家干部”或公务员，他们的职位和工资水平实行“编制管理”，职位晋升、工资待遇与其业绩的关系不大。这种附属物式的管理体制，导致医疗卫生服务机构绩效管理与评估机制的缺位，医疗卫生机构的管理者日益官僚化，他们缺乏锐意进取与创新、改善服务的动力和积极性。 第三，导致医疗资源配置的低效率和服务短缺。在计划经济体制下，卫生资源的配置主要由中央及地方政府通过计划手段来完成。这不仅无法反映市场信号和消费者的需求，导致资源配置的低效率和浪费，而且造成医疗卫生服务供给的严重不足。 (二)市场崇拜——完全市场化提供医疗卫生服务的问题及其分析 医疗卫生服务具有普遍服务的社会性质，是一国所有公民都享有的健康需要和权利，尤其是包括免疫、传染病控制及治疗、妇幼保健、计划生育等在内的“公共卫生服务”，具有很强的正外部性。人们往往从社会公平和社会消费的角度将其列为“公共服务”的范畴，因此又被称为“集体物品”或“准公共产品”[3](P158)。市场作为基础性资源配置的重要手段，“尽管有它不可怀疑的力量，但是它仍不足以确保许多牵涉到人类幸福以及能让人类持进步乐观态度的社会目标的实现”[4](P15)。对市场力量的过分崇拜不可避免地会导致公共管理中公共性的缺失。[5]医疗卫生服务是涉及公民健康、社会稳定的具有极强外部性的公共产品，完全由市场单一化来提供会导致在解决或部分解决政府单一化提供医疗卫生服务的问题的同时，诱发其他问题。 第一，导致医疗卫生服务趋利经营和费用高涨。美国是市场化程度最高的国家之一，也是医疗支出最多的国家。在20世纪60年代以来的大多数时间里，其卫生总费用的增长速度都高于GDP的增长速度。例如，2002年，美国卫生总费用为15 530亿美元，占GDP的15％；GDP的年增长率是2.2％，卫生总费用年增长率却是9.3％。[6]医疗卫生服务费用上涨虽然受到人口老龄化、技术进步、保险发展等因素的影响，但医疗卫生服务机构的市场化行为是主要的原因。我国也存在类似的情况。1998-2003年，我国城市居民年均收入增长率为8.9％，农村的增长率为2.5％；城市、农村的年均医疗卫生支出增长率分别是13.5％和11.8％，年均医疗卫生支出增长率远远高于居民年均收入增长率。
