一 引言 “看病难、看病贵”已经成为中国现行医疗体制的“疑难杂症”。这种“疑难杂症”与市场经济下价格调整稀缺资源的常识相悖：既然“看病”已经很贵，“看病”很难就似乎不应成为问题。但事实情况是，普通大众不光“看病难”，也还“看病贵”。有时候，他们需要“托关系”、“送红包”才能获得高质量的就诊服务，或者往往要等待很长时间才能获得短暂的诊疗服务。与此同时，人们还抱怨经常会“多吃药”、“吃贵药”，或者接受一些不必要的昂贵治疗措施。 为什么会出现“看病贵、看病难”？现在的主流观点将其归因于“以药养医”的医疗筹资体系。在此体制下，政府既没有给医疗卫生体系以充分的财政拨款，又将医疗服务规制在一个很低的价格水平。如果没有其他资金来源，医生服务无法得到足够补偿，医院经营将难以为继，当然也就更谈不上医疗体系的健康发展。因此，国家允许医院可从药品销售收入中获得7％～15％的分成，借以补偿医院和医生收入。不管“以药养医”体系的出台动机和历史背景是什么，其在客观上造成和加剧了“看病难、看病贵”问题。在此分成机制下，医生有激励利用其信息和专业优势，诱导患者“多吃药”、“吃贵药”。于是，许多人主张实行合理的“医药分离”，希望借此降低医疗体系的运行成本，增进患者的福利水平（翁笙和，2008）。然而，考虑到“医”和“药”在功能上的强烈互补性，笼统谈“医药分离”是不准确的。实际上，所谓“医药分离”，其本质应该是一种财务切割，要求医疗服务提供者，不管是医生还是医院，都不应该从药品销售中获得好处，进而消除由此产生的各种代理问题。 考虑到各种制约条件以及秘密契约存在的可能性，倘若不能大幅度提高医生服务价格，能否做到彻底的“医药分离”也是令人颇为怀疑的。虽然卫生部法规明确规定要取缔“医药代表”的活动，但由于缺乏执行能力，活跃于各大医院里的“药鬼子”有增无减，而医师可从“医药代表”处获得处方药价10％至20％的“回扣”（汪丁丁，2005）。基于有限的访谈和调查，汪丁丁（2005）进一步估计，一位内科医师从处方药获取的各种回扣大约可以占其总收入的80％。① 正是由于如此巨大的利益关联，在卫生部确定的全国8个省（市、区）的医药分离试点中，并未出现非常成功的案例和模式。任何改革都有一定的渐进性。我们或许更应该关心的是“以药养医”程度变化对医疗体系中各参与者行为方式以及社会福利的影响。 本文通过一个简单模型分析了“以药养医”体制与“看病贵、看病难”问题之间的内在逻辑。我们定义，如果医院或医生能够从药品销售收入中获得利润分成，医疗体系就具有“以药养医”特征。进一步，如果医院撇开药品收入后也能独立存活，医疗体系就为弱“以药养医”体制，否则就是强“以药养医”体制。后面的分析表明，这样区分对于评估“医药分离”措施的福利效应非常关键。现阶段，中国的情况应该对应于强“以药养医”体系。 就治病而言，“医”和“药”相辅相成，互为补充。只有对症下药，才可能药到病除；药不对症，非但无益，甚至有害。但光有“医”而无“药”，即便确知病因，往往也无济于事。作为简化，不妨认为“医”和“药”完全互补，缺一不可，患者就医实际上要购买的是由“医”和“药”所构成的组合产品。普通患者缺乏专业医疗知识，无法进行自我诊断，而医生因其专业技能，可以根据患者症状开具“处方”，建议患者购买药品或采取特定治疗方案。然而，医生的专业技能有限，诊断误差在所难免，但一个合理的假设是：给定专业技能，医生诊断时间（次数）越多，误诊概率就会越小。 目前，中国政府将诊疗服务价格规制在一个很低水平，这似乎是一个让利于患者的政策，但实际上，这恰恰是造成“看病难、看病贵”的关键所在。由于患者缺乏专业诊断技能，“医”和“药”相比是“瓶颈要素”，医院就能通过限制诊断处方自由流通，② 借助“打包销售”（tie－in）手段，将其在诊断服务上的垄断力量拓展到药品市场。图1展示了“打包销售”的机理，其中“处方”是一种瓶颈要素，不能够自由流通，患者无法直接从药厂（或平价药房）以竞争性价格购买药品来治疗病症；与之相对，医生却能以竞争性价格购买药品，然后再将“药品”与“处方”捆绑起来，以高价售于患者。
图1 医生对“处方”与“药品”的“打包销售” 本文的一个重要观察是，在“以药养医”体系下，提高药品价格对医生而言是比提供诊疗服务更有效的增收方式，这使医院有积极性限制患者的就诊时间（相对于每买一次药）。尽管政府对诊疗价格进行了规制，但医院可有其他很多方式实现这个目的。作为佐证，为获得高质便捷的医疗诊断，人们往往需要托“关系”，耗时耗力；而普通患者为了获得就诊服务，往往要忍受很长的等待时间。作为一种抽象，本文假设医生可以通过某种方式影响患者就诊的“麻烦成本”（比如说排队就医的等待时间），而患者为获得单位时间的诊疗服务，不但要支付名义诊疗价格，还要承担相应的麻烦成本。给定诊疗价格，增加麻烦成本将减少患者就诊时间，这使得医生更有机会通过提高药品价格而提取患者剩余。③ 很显然，增加麻烦成本对医生也是有成本的，否则他们将无限提高麻烦成本。为了刻画这种效应，本文假设患者面临一个外生给定的预算约束，增加麻烦成本虽可以起到限制患者就诊时间的作用，但同时也会损耗患者预算（比如减少了患者赚钱的时间），从而减少医生通过提高药品价格而掠取的患者剩余。
