一、问题的提出 实现全民享有医疗保险是一个世界性的难题，它常常使一个国家的政府处于两难的境地。一方面，医疗保险体系要有效地保障全体国民的身体健康，使国民满意；另一方面又要将医疗开支控制在一个可以接受的范围，避免医疗保险基金出现财务危机，以至于影响宏观经济的健康发展。医疗行业的特殊性，如信息、保险、与药品行业的关系等问题，所涉及的利益关系极其复杂①，迫使各国政府艰难地在社会和经济目标、宏观和微观经济效益、利益既得者与普通大众之间寻找平衡点，以期制定出各方都能接受的医疗保险政策。因此，是否实行全民医疗保险成为各国政治生活中最敏感、争议最大的话题之一，也是世界各国政府不容回避的重大问题。当前，无论是发展中国家还是发达国家，医疗保险政策都处于一个调整时期，变革的浪潮此起彼伏。 新中国建立后的医疗保险制度变迁大致经历了三个阶段：计划经济时期的建立阶段（1949—1978年）、经济转轨时期的改革阶段（1978—2005年）、近年的重新定位与发展阶段（2005—）②。前两个阶段，中国的医疗保险制度格局是城乡分隔的，城乡居民及其各阶层之间享受的医保和医疗待遇水平差别较大。造成这种现象的原因很多，受约于中国传统的二元经济社会和低水平的城镇化、工业化是社会共识。但就表面看来，计划经济时期老百姓对医保制度意见并不很大。主要原因可能有二：一是国家刚刚摆脱战乱，人民当家作主后的喜悦和对解决温饱问题的渴望暂时搁置了健康和医疗保险需求；二是相比较而言，当时医疗服务在经济和地理上的可及性好。由于医疗服务供给量和价格受到严格控制，城镇范围内的全体公有制单位职工及其家属基本上获得的是相对公平、全面的医疗保障。农业合作化和人民公社化时期，受益于正确卫生工作方针③ 指引，“集预防、医疗于一体的农村三级医疗卫生网”很快建立起来，并覆盖了全国大多数农村地区，农民享受了虽是低水平却是公共卫生与医疗服务有机结合的卫生服务，免疫接种、血吸虫病防治等公共卫生服务全部免费向农民提供，看病一般免交诊费和劳务费，只需交纳药品成本费，广大农民实际上间接得到了国家补贴。所以，计划经济时期，整体经济水平尽管相当低，但通过有效的制度安排，我国用占GDP3％左右的卫生投入，大体上满足了所有社会成员的最基本医疗卫生需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，曾一度被一些国际机构如WHO等评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。换言之，新中国建立后的相当一段时间，国民在医疗卫生服务的实际利用上，最大限度地享受到了社会主义制度的优越性，人们在主观上并未有遭到不公平待遇的感觉，反而觉得十分满足。到了经济转轨时期，随着医疗卫生体制和医疗保障制度的改革不断深入，政府在医疗卫生领域的缺位、错位和越位现象越显严重，医疗服务供需双方的利益都遭到巨大损害④。医疗机构这个在群众心目中的福利或“慈善”机构在断了“奶”——政府补助之后，无奈中成为了事实上的市场竞争主体。尽管医疗服务的价格有所控制，终因医疗行业的特殊性、管理水平的相对落后等，政府在医疗费用的控制上变得软弱无力⑤。1978年至2007年间，卫生总费用的年平均增长速度达到两位数，为11.33％，超过了GDP 9.79％的年平均增长率[1](第34页)。对于普通老百姓而言，问题不仅仅在于医疗费用的增加，重要的是公费医疗和劳保医疗逐步被城镇职工基本医疗保险取代，在保障水平有所下降的同时，保障的范围也变化很大，原本城镇职工的家属及企事业单位改制新生的拥有城镇户口但在非正规部门的人员⑥ 都被排除在医疗保障范围之外。农村居民的医疗保障情况更糟，可以毫不夸张地说，改革开放后的30年里，农民的医疗保险问题根本未真正引起政府及社会各界的重视，合作医疗在失去集体经济的支持之后几乎全面崩溃。2003年全国第三次卫生服务调查数据显示，农村79％的人口完全靠自费医疗[2](第210页)。城镇中尚有相当数量人群因为医疗保险的缺失而“因病致贫”和“因病返贫”，农村的现象有多严重可想而知。庆幸的是，国家逐渐意识到加快医疗保险制度建设的重要性和紧迫性。政府一方面开始建立并逐步完善城镇职工基本医疗保险制度，另一方面开始重新思考并着手构建农村医疗保障和卫生服务体系。例如，2003年国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》的通知，并首次从中央财政中给予相应的财政补贴，旨在帮助农民防范大病风险。另外，城镇居民的医疗保险问题也引起了全社会的广泛关注，针对贫困人群和特殊人群，还建立了医疗救助制度。不难看出，我国城乡医疗保障体系呈现出了四分五裂的状况，各种保险制度和保障措施并存。不仅管理成本极高，且这些人群身份之间实际上是某种程度动态变化的，也给实际工作和促进医疗保障制度的完善带来巨大难度。2005年，国务院发展研究中心的研究给中国20多年的“医改”下了“判决书”——“从总体上讲，改革是不成功的”[3](第2页)，这个结论可谓震惊了社会各界，包括政府、学者在内，开始再一次反思曾经走过的医改之路。2006—2007年，包括WHO、麦肯锡公司和清华大学在内的多家研究机构共有十套医改方案诞生，足见全社会对我国医改的极高关注。中国医疗卫生体制改革核心议题聚焦到建立全民医疗保险制度、构建覆盖全民的医疗保障体系上。学术界纷纷把是否、何时和怎样建立全民基本医疗保险和医疗保障制度作为中心研究课题，民众关于推行全民医保的呼声越来越大，愿望空前高涨。但在中国建立全民医疗保险制度，尚无人能给出清晰的整体思路，全民医疗保险制度框架设计议题仍然处于政策制定过程中的关注、调研、论证和公共争论阶段[4](第172页)。社会各界包括学者和各地政府都在本着“干中学”的态度，已经在进行着不同形式的有益尝试，期待找到适宜的“全民医保”之路。 二、中国全民医疗保险实践工程的复杂性 全民医保的提出并非当政者或学者们心血来潮、空穴来风。纵观诸多发达国家，如OECD国家，除美国外都建立了各种形式的全民医疗保险制度。但这不意味着经济发展水平一旦提高或只要政府官员一冲动，这个制度就可以建立起来。推行全民医疗保险制度是一项非常复杂的系统工程，在中国的难度往往会比想象中还要大许多。这既源于我国尚欠发达的经济水平、各地区经济发展差异巨大，还与社会转型时期各种制度的重新建构和我国复杂的社会结构等因素关系颇大。如果我们不把制度设计的约束条件考虑得更加充分，轻易上马，就难免和有些地区举办的合作医疗一样，不断收到“春办秋黄”的苦果，严重伤害百姓和工作人员的积极性，且造成巨额社会成本浪费。我们试从以下几个方面来分析实施全民医疗保险工程的复杂性： 其一，特殊经济发展阶段及区域间经济实力差异明显。中国各省各地市之间，同一地市甚至同一县的不同乡镇之间，尤其是城乡之间，经济水平的差异都是相当之大，各地居民健康状况差异情况和健康影响因素也大不相同。公众参保的逆向选择现象十分严重，加之市场经济体制尚不完善，经济承受能力的巨大差距，各地各类型所有制企业的共存等，都给医疗保险基金的测算和资金筹集带来非常大的难度。 其二，流动人口的大量存在。中国正在从一个传统农业大国向工业化国家过渡，在此过程中，训练有素的专业化产业工人十分短缺，代而替之的是大量“离土不离乡”的“农民工”队伍。这些农民工兄弟大多缺少专业的技术训练。中国社会被称之为“差序格局”[5](第29-40页)的社会结构和信任体系，农民工的工作相当多依靠亲友同乡介绍。因此，社会医疗保险制度的缺失使得企业对农民工们没有多少长期忠诚工作的诱惑力，很多农民工一年半载就会换一种工作；反过来，也造成了企业无意愿进行人力资本投资而不对农民工进行系统化的专业技术培训。于是，没有医疗保险和农民工流动性大之间形成了恶性循环。越是医疗保险工作不到位，农民工就越容易流动；农民工流动性越大，企业针对他们的医疗保险就更加无法建立起来。人口的广泛而无序性流动使得其户籍所在地的合作医疗工作也难以顺利开展。一方面，留守在家的农民，多数为老弱妇幼病残和文化水平很低而无法外出找到工作者，医疗需求水平相对较高，合作医疗资金筹集只有在“当家主人”假期归来时才能支付；另一方面，流动的农民工又无法或不易享受到当地的合作医疗待遇。如果农民工生病时在工作所在地就医而年终回户口所在地报销，不仅费用水平相对较高且难以监控，又会因报销和核查手续烦琐而增加管理成本。这些都加大了合作医疗管理和基金筹集难度。可见，中国大规模的人口流动和小规模的人口迁移现象使得合作医疗工作陷入了绝对的两难境地。农民工的医疗保险方式需要在实践中进行制度创新而有所突破，农民工的医疗保障问题也成为各地推行全民医保重要和必须跨过的坎。
