一、引言 我国现行的社会医疗保险体制存在诸多问题，如覆盖面不广、未能涵盖弱势群体、医疗保险待遇不高等。其中，覆盖范围是最为突出的问题。2003年，国务院出台了《建立新型农村合作医疗保险的意见》，填补了农民社会医疗保障制度的空白。2007年，一些城市陆续开始试点城市居民基本医疗保险制度，社会医疗保险覆盖群体进一步扩大。 我国的社会医疗保险体制在改革开放后发生了重大变化。改革前，城镇地区实行的是劳保医疗和公费医疗制度，20世纪90年代后期，劳保医疗逐步被城镇职工基本医疗保险所取代，公费医疗的公务员部分被公务员医疗补助制度所取代，其他群体的公费医疗制度亦进行了各项改革。农村地区的合作医疗逐渐瓦解，从2003年开始大范围地实行新型农村合作医疗制度。改革过程中，各地的各种类型保险同时并存，不同社会经济群体享受的医疗保险待遇不同。 那么，20世纪90年代以来我国的医疗保险在不同群体中的分布状况到底发生了怎样的变化？不同类型医疗保险的地位及其在不同群体中的分布究竟如何？本文利用1989年以来的中国健康与营养调查数据（China Health and Nutrition Survey,CHNS），在Henderson（1995）、Akin（2004）和Wei（2008）（下文简称HAW）的基础上分析这些问题。 本文其余部分的内容安排如下：第二部分是文献回顾，第三部分是CHNS样本相关特征变量描述，第四部分是利用Logit回归分析各因素对医疗保险参保情况的影响效应及其变化趋势，第五部分是探讨四种医疗保险待遇水平的差异及其在不同人群中的分布变化，第六部分是结论。 二、文献回顾 随着医学技术的发展，医疗保险的作用越来越大，它会影响个人医疗服务需求以及医疗费用支出，而是否拥有医疗保险往往受个人因素以及卫生筹资体制的影响。国外这方面的文献主要是对医疗保险需求决定因素的研究，包括个人、家庭及公共政策等因素。例如，Gruber（1994）、Thomasson（2003）、Courtemanche和He（2008）研究了税收补贴通过改变医疗保险成本影响医疗保险需求，Gruber和Madrian（1997）研究了就业状况对医保需求的影响，Brown（1992）则通过比较个险和团险来探讨逆向选择对医疗保险需求的影响。国外也有学者对特定人群医疗保险需求的决定因素进行了研究。例如，Jensen（1987）分析了非农岗位的农民选择医疗保险的影响因素，发现家庭收入、规模、个人特征以及农业风险等因素都会不同程度地影响医保的选择。 国外对医保需求及其分布的研究大多集中于商业医保，这是因为国外社会医疗保险制度已经明确指定了资格对象，社会医疗保险状况及其分布的可研究范围不大。我国不同地区的社会医疗保险政策均有所不同，而且对不同群体实行的医保政策也不同，因此，探讨医保在不同人群中的分布仍具有十分重要的政策意义。 以微观数据为基础研究参保状况影响因素的文献并不多。Cordon（2003）利用CHNS 1991年和1993年的数据，分析了影响农村医疗保险需求的主要因素，发现城市化进程、收入、职业和自我健康状况等均构成医保需求的重要影响因素。徐美芳（2007）利用上海社科院“2006年上海市居民健康与卫生服务调查”的微观数据进行分析，发现社会保险状况、个人社会经济特征和健康状况对商业医疗保险需求有着不同程度的影响。 Henderson等（1995）利用CHNS数据，研究了中国1989年医疗保险的分布状况，发现样本所在地区和单位对参保与否的影响很大，而且公费和劳保医疗的待遇水平因地区、社会经济地位而异，所在地区经济越发达、社会经济地位越高，医保的待遇水平就越高。Akin（2004）在Henderson等（1995）研究的基础上，将研究时间延伸至1997年，分析了1989～1997年医疗保险分布以及各影响因素的趋势变化，发现不同社会经济群体的医疗保险分布差距有所缩小。Akin（2004）的研究时间限于1997年以前，他结合1998年我国推行城镇职工基本医疗保险制度、2003年实行新农合试点的背景，进一步研究了医疗保险的分布状况。Wei（2008）的工作论文同样是利用CHNS，将研究延伸至2000、2004年样本的医疗分布状况，分析了不同社会经济特征对医疗保险住院和门诊费用报销比例的影响，其结果表明，2004年参保率有所提高，1997～2004年的医疗保险待遇水平有所降低，参保率和待遇水平的城乡差距有所缩小。 本文在HAW三文的基础上，对1989～2006年所有特征变量进行统一划分、定义，探讨参保率在各地区和社会经济群体中的变化。与Akin（2004）、Wei（2008）应用的混合回归（pooled regression）方法不同，本文是对参保状况分年进行Logit回归分析，以比较地区、社会经济和个人特征的影响，并根据平均边际效应（Average Marginal Effect），纵向比较各因素效应的变化。此外，本文还要分析不同医疗保险的地位、待遇水平差异及其在不同社会经济群体中的分布变化。通过对CHNS 17年来有关社会医疗保险分布变化的调查数据进行全面分析，以更清楚地了解医疗保险覆盖的现状，为进一步改革社会医疗保险制度、促进医疗利用的公平性提供借鉴。
