2009年3月17日《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《新医改方案》）指明了当前卫生改革的总方向，提出了当前卫生改革的基本目标和重点，为当前的卫生改革与发展奠定了良好的基础。但是，我们还应该看到，全面正确理解和把握卫生改革的方向、目标，在实践中注意研究并结合卫生规律和本国、本地区的实际，采取科学的方法和措施，正确处理《新医改方案》实施过程中可能出现的问题，才能确保《新医改方案》真正落到实处。笔者认为，在实施《新医改方案》时，必须注意以下一些问题。 1 推进基本医疗保障制度建设，需要关注制度实施的事实公平问题 1.1 建立国家基本医疗保障制度中的公平问题 《新医改方案》在第十六条明确提出：“加快推进基本医疗保障制度建设。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90％以上；城乡医疗救助制度覆盖到全国所有困难家庭。以提高住院和门诊大病保障为重点，逐步提高筹资和保障水平，2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元。做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制。有效减轻城乡居民个人医药费用负担”[1]。 毫无疑问，《新医改方案》对于推进覆盖全体城乡居民的基本医疗保障制度是完全正确的，对中国乃至世界均具有重要的里程碑意义。但是，我们在面上全面推进基本医疗保障制度建设的时候，必须注意到各中心城市居民和农村居民在收入上存在巨大差距，2008年底农村贫困人口还有4000多万，全国领取失业保险金人数为261万人，2334万城市居民领取政府最低生活保障费，4291万农村居民得到政府最低生活保障。城镇登记失业率为4.2％[2]。在基本医疗筹资方面，城市职工和普通居民与农村居民之间还存在巨大的差异性。沿海部分城市在岗职工的人均年基本医疗保障水平已经在2000元左右[3]，有的甚至更高。而7亿多农民当前的实际医疗保障水平还处在年人均50元～150元之间[4]。这种巨大差距，如果我们不采取坚决的措施逐步缩小，而是任其继续拉大，长此以往会给社会留下严重的不稳定因素。《新医改方案》没有对城市职工基本医疗保障水平提出“限高”和“适度均衡化”的要求。限高和适度均衡化政策将直接促进国家基本医疗保障制度的基本公平、公正，涉及基本医疗保障制度的长期稳定性，也涉及公民基本权利均等化的发展。 1.2 流动人口的基本医疗保障问题 《新医改方案》明确提出，今后我国公民的基本医疗保障制度为“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗”[1]，这三种覆盖不同人群的基本医疗保障制度较科学地结合了我国当前的经济和社会发展实际。但是在具体推进中，如何将良好的基本医疗保障制度做到理论上的全覆盖和“事实上”的全覆盖相统一，尽可能不出现或少出现“看得到而享受不到”的不公现象。 从当前我国的实际情况看，我国有1.5亿以上的人口在无序的流动[5－6]，目前还无法做到医疗保障和保障资金在省市之间、区域之间及时、实时结转。而作为最基本的医疗保障制度，在现实生活中却客观存在保障水平各区域之间差异巨大的特点，基本医疗服务收费标准各地区之间又具有明显的差异。这些客观存在的差异，造成公民享有的基本医疗保障制度在事实公平的问题上十分脆弱。尤其是以农业人口为主体的流动人口，难以真正享有基本医疗保障制度的保障。尽管《新医改方案》中已经提出了“做好医疗保险关系转移接续和异地就医结算服务。完善医疗保障管理体制机制”[1]的要求，但是，由于没有对政府举办的基本医疗服务系统大力推进基础化、均等化的明确时间要求，没有对基本医疗收费实施统一标准，也没有对基本医疗卫生服务内容与项目上进行强有力的统一。因此，在《新医改方案》实施中必然会出现参加新型农村合作医疗和城镇居民保障制度的流动人口，在现行保障制度下，事实上难以享受到基本的预防保健服务和基本医疗服务。该部分公民只得到了十分有限和脆弱的保障，并没有真正得到事实上的享有。 1.3 城乡居民基本医疗保障水平的差异性问题 《新医改方案》提出的目标是使经济还不很发达的我国，在短短的几年里使7亿多农民从没有任何医疗保障改变为人人具有50元～150元的新型农村合作医疗制度的保障，城镇居民从没有医疗保障改变为有城镇居民基本医疗保险，这是巨大的进步。但是，有农村新型合作医疗制度保障和城镇居民基本医疗保险，却因为政府卫生资源的分配性不公，而不能达到公平的“基本保障”目的，造成公民在实际享有时，遇上的往往是严重的“不公”[7]。据2009年国家卫生部统计，2007年我国城市人均卫生费用1480.1元，农村人均卫生费用348.5元，城市人均医疗卫生费用是农村地区的4.5倍[8]。医疗机构的设备配置费用也远远超过农村地区的若干倍。一方面，7亿农民人均50元～150元的合作医疗保障水平在本地就医就已经十分拮据，再加上本区域的医疗机构无论是硬件还是软件，与城市相差甚远。农民一旦有病被迫去区县医院、中心城市医院就医，根本无法承担一次简单的感冒诊治和差旅造成的经费开支。城乡之间实际享有的医疗保障差距甚大。
