农村合作医疗制度绩效的比较研究

      20世纪中叶，自下而上的诱致性制度变迁曾经造就了中国农村合作医疗的辉煌，并被世界卫生组织誉为发展中国家解决卫生健康问题的典范。在构建和谐社会、落实科学发展观、实现城乡经济社会一体化发展的今天，加强农村医疗卫生保障制度的建设具有十分重要的意义。为适应这一形势的需要，2003年，由政府财政提供补贴，凭借强大行政力量推动实施的新型农村合作医疗出台，并迅速覆盖了近86％的中国农村人口。在这样的历史阶段，从总体上回顾和比较分析我国农村合作医疗制度的绩效和成因，对于进一步完善和加快新型农村合作医疗制度的发展是非常必要的。

      一、农村合作医疗制度绩效的历史比较

      本文将我国农村合作医疗分为三个阶段，第一阶段是1980年之前的，称为传统农村合作医疗；第二阶段是1981年至2002年，称为转型时期的农村合作医疗；第三阶段是2003年之后，即新型农村合作医疗。世界卫生组织1998年评估社区医疗计划的评价指标包括：健康指标、效率指标、公平指标、消费者满意度指标、可持续性指标等（Bernd Balkenhol，1998）。本文借鉴了世界卫生组织的这些评价指标，选取覆盖率、公平性、可及性、人口健康和医疗卫生费用来对不同时期的农村合作医疗制度的绩效进行分析，在任何一阶段，如果前4个指标上升，说明实现了帕累托改善，制度绩效提高；医疗卫生费用上升而前四个指标不变或下降，表明状况变差，制度绩效下降。

      （一）覆盖率

      我国农村合作医疗制度萌芽于抗日战争时期的陕甘宁边区，在随后的几十年间得到了空前的大发展。1958年，全国合作医疗覆盖率达到10％，1962年接近50％，到70年代中期则达到近90％，并于1978年载入宪法，曾被国际社会和许多学者视为在低收入水平下通过公共支持实现社会发展的典范。

      开始于1978年的农村家庭联产承包制，拉开了我国农村经济体制改革的序幕，使社会经济取得了巨大发展。但与此同时，这种市场化的制度变革也改变了各利益主体的激励方向，许多地方的农村合作医疗制度在此后的几年时间里迅速解体，到1989年，全国的覆盖率降至4.8％（王禄生、张里程，1996）。恢复重建时期的农村合作医疗几起几落，一直未能持续稳定发展，即便是在政府大规模恢复与重建合作医疗的1997年，合作医疗的覆盖率也只占了全国行政村的17％。

      2003年1月，国务院转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型农村合作医疗制度作出了具体规定和试点安排。2006年2月，《中共中央国务院关于推进社会主义新农村建设的意见》指出，要“积极推进新型农村合作医疗制度试点工作”，再次确立了“从2006年起，中央和地方财政较大幅度提高补助标准，到2008年在全国农村基本普及新型农村合作医疗制度”的目标。到2008年9月底，我国参加新型农村合作医疗的人口迅速上升至全国农业人口的91.5％（见图1）。因此就覆盖率而言，传统农村合作医疗制度绩效最高。

      图1 合作医疗覆盖率趋势图

      

      资料来源：http://www.gov.cn/jrzg/2007－11/12/content_803222.htm；历年《我国卫生事业发展统计公报》；《2008年我国卫生改革与发展情况》。

      注：1993年、1998年和2003年数据是调查人口中参加合作医疗的比例；2005年、2007年的数据是开展新型农村合作医疗的试点地区农业人口占全国人口的比例。其余的数据是合作医疗的村覆盖率。

      （二）公平性

      新中国成立以后、改革开放之前，国家都非常重视医疗卫生事业的发展，并制定了以预防为主的工作方针，农村作为医疗卫生工作的重点，卫生服务供给能力与公平性都得到了很大的改善。但是，改革开放以后，医疗资源在城乡的投入比例明显失衡，约80％的医疗资源流向了大城市、大医院，只有20％投入到农村，而农村人口却占了总人口的绝大多数，卫生资源投向与人口比例极不协调。2000年，农村卫生资金投入占财政支出的比重仅为0.54％，而同期城镇居民家庭人均可支配收入为6280元，农村居民家庭人均纯收入仅为2652.4元，城镇居民家庭人均可支配收入是农村的2.37倍①。卫生投入的不公平引致了卫生资源配置的不公平。传统合作医疗时期的乡村医生、卫生员总量要远远超过转轨时期的，但平均每院床位数、平均每院卫技人员数、每千农业人口乡镇卫生院人员数等指标则在三个阶段一直呈上升趋势，新型农村合作医疗时期比前两个时期的都要高（见表1）。

      

      （三）可及性

      医疗卫生服务的可及性要求卫生资源公平合理配置，使所有人都能够获得最基本的医疗服务。在传统农村合作医疗时期， “赤脚医生”在全国蓬勃发展，全国绝大多数生产大队都办起了合作医疗，1975年，中国农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村的84.6％，农民就医几乎可以“小病不出村，大病不出乡”②。转轨时期，农民就医难的问题特别突出。据调查，在一些贫穷落后、交通条件不方便的偏远地区，即使是一些最常见的疾病也不能及时、就地医治，甚至得跑上几十里的路程。2003年，在四类农村中，24.5％的农民需要花30分钟以上的时间才能到达最近的医疗服务点，在一些受经济条件和地理环境制约的贫困农村，占18％以上的农村居民离最近的医疗服务点在5公里以上。随着新型农村合作医疗制度的开展与实施，农民就医难的问题在逐步改善（见表2）。因此，从可及性指标来看，传统农村合作医疗制度绩效最高，新型农村合作医疗制度次之，转型时期则最低。