一、导言 “看病贵，看病难”问题已成为我国社会毋庸置疑和亟待解决的一个焦点，政学两界、医生和民众的共识是必须深化改革。如何“改得动”、“改得好”成为改革的最核心问题。发展社区卫生服务，成为城市卫生改革公认的突破口，而社区卫生能否与医院形成良性互动，又成为成功发展社区卫生服务的关键。社区卫生与医院之间的互动，受多个主体和多重因素制约。其中最重要的是动力和保障机制。然而，目前我国社区卫生机构① 和高等级医院之间的互动尚未形成，为此，有必要对国际上社区卫生和医院互动状况及内涵进行梳理，从而可以合理地借鉴，构建适合我国的互动模式及相匹配的动力和保障机制，实现从现有模式到目标模式的转轨，达到优化城市卫生资源结构，开创高等级医院、社区卫生机构、民众和医疗保险等部门的多赢局面。 二、社区卫生机构和高等级医院互动的四种模式 理论和实践证明完善初级医疗服务提供，促成初级医疗服务和医院服务的良性互动，是优化卫生资源的配置，降低卫生费用，提高医疗服务提供的公平和效率的行之有效的做法。世界各国和地区为此作了很多的探索和尝试，总体上，根据是否存在纵向整合以及是否要求强制性社区首诊，可以构造一个互动模式的二维类型学，并将互动模式分为四个模式，如表1所示。 表1：社区卫生服务机构和高等级医院互动模式的类型学 纵向整合 非纵向整合 强制首诊 (A) HMO模式 (B) 社区预算看门模式普通社区看门模式 非强制首诊(C) 新加坡模式 (D) 家庭医生专科化模式转诊引导模式 ●A模式：强制首诊＋纵向整合 A模式以美国HMO组织为代表。健康维护（Health Maintenace Organizations，HMO）模式是一种私立医疗保险公司与医疗服务提供者全面整合的组织和制度创新（顾昕，2005）。HMO不仅经营医疗保险业务，而且有自己稳定的医疗资源（自己招聘医师或者和其他医疗机构建立长期的合作关系），从而将医疗保险机构和医疗服务的提供者合二为一，通过共同合作来达到有效配置医疗资源的目的。HMO的运行程序是：投保人向HMO提出投保申请，经过HMO的调查筛选并予承保后，投保人依据合同定期（一般是按月）交纳固定的保险费后，即成为HMO的保户，其后投保者必须要选择一位定点的医生作为他的初级保健医生，此后无论何时需要医疗服务，必须到初级保健医生处进行首诊或者转诊。 动力机制方面，HMO模式的激励性制度安排为各个主体参与社区卫生服务和医院服务的互动提供了强烈的动力（Keith，1999）。对HMO而言，其目标是整个组织的长期利益最大化，这就要求医疗资源必须按照疾病的发病规律进行纵向最优配置，即首诊、小病在社区、大病重病向上转诊到医院，而后期的康复回到社区，只有这样这个组织的效率才能提高，成本才能降低，对投保者而言，选择HMO的动力是为了享受其相对低廉的保费，从而可以降低医疗开支并将医疗开支所导致的风险锁定。 保障机制方面，对社区服务层次来讲，为保证其愿意首诊和向上及时转诊，其保障机制是社区服务水平要高、质量好、网络健全、就诊方便、补偿机制合理、与医院无直接利益冲突；对医院而言，为保证其愿意及时向下转诊，医院的功能定位必须明确、不提供门诊服务，主要提供专科和住院服务；补偿机制合理、与社区无直接利益冲突；而从医疗保险机构角度看，报销比例高是保障；最后对投保者而言，强制首诊和服务质量是必须满足的保障。此外，为了保证质量，外部的竞争和监管也是重要的保障机制，这样会提高其违规的机会成本。 ●B模式：强制首诊＋非纵向整合 B模式有两个代表性的子模式，B（社区预算看门）模式以英国全科医生基金持有者（General Practitioner Fund Holder，GPFH）、初级保健托拉斯（Primary Care Trusts，PCTS）为代表；B（普通社区看门）模式以英、德、澳等国的普通全科医生看门模式为代表。 B（社区预算看门）模式：英国在1990年的改革中引入了GPFH，由它掌握预算，代替注册患者购买医院服务。Carol（1998）的研究表明，GPFH促成了社区卫生服务和高等级医院的互动，提高了医疗服务的效率。工党政府上台后，认为“内部市场”过分商业化，会导致医院的短期行为和不必要的竞争，于是在其随后的改革中全科医生基金持有者被取消，初级保健小组（Primary Care Groups，PCGs）被建立并被赋予了看门人角色，拥有了资金配置的权力。初级保健小组有能力进行资金和服务自我管理时，就可转变成初级保健托拉斯，成为独立的自我管理的实体（张录法，2007）。它拥有固定的预算，代替患者来购买社区卫生服务和高等级的医院服务。 动力机制方面，该模式下初级保健托拉斯的预算和其注册人头数相关，所以，它有很强的动力来吸引更多的民众进行注册并首诊；同时初级保健托拉斯的最终利益是和其转诊开支相关的，尽可能地少向上转诊和及时向下转诊会减少其开支，增加其收益，所以其向下转诊的动力充足，而向上转诊则相对较弱，上转的动力主要来源于外部的监管以及注册民众的“用脚投票”；医院由于提供后期的治疗和康复服务的利益并不能增加，所以医院有下转的动力；医疗保险部门由于互动减少开支，所以其存在动力；患者的动力主要来自于医疗保险基金的使用，从而提供了动力，但是患者并不存在必须按照流程的动力。 保障机制方面，为保证初级保健托拉斯愿意首诊和及时向上转诊，社区服务质量好水平高、网络健全、就诊方便、功能定位明确、明确的转诊制度、科学明确的服务合同是保障机制；而功能定位明确、补偿机制合理、明确的转诊制度则是医院的保障机制，同时为了让医疗机构能够提高效率，英国逐步地将大型医院和所有其他的医疗机构与卫生部门脱钩，变成自我管理、自我经营的医院托拉斯，令其享有对资产的获得、拥有以及处理的权力；借贷权力以及保留盈余等。但改革并非是进行大规模的私有化。与之配套，卫生部门的职能也相应进行了转换。卫生部门从身兼提供者和购买者的双重身份变成单纯的购买者和行业监管者。对医疗保险而言，广覆盖、报销比例高是其保障，而强制首诊、服务质量保证则保障了患者愿意参与到整体的互动过程中。
